作者：医院惠杰
年4月13日中国首台植入型自动除颤器（AICD）在苏州大学（原苏州医学院）医院成功植入，为我国恶性心律失常的介入性治疗开了先例。至今二十多年过去了，植入型心律转复除颤器（ICD）已是室性心律失常（室性心动过速及室性颤动）引起心源性猝死（SCD）治疗的重要手段，无论在ICD的功能和植入技术上都有极大的发展，今天重提23年前的工作，重温既往艰难的历程，看到今天的发展，探索未来的方向，谨以二个过去的病例回赠同道。病例介绍男性、28岁，扬州人，因“反复胸闷心悸伴昏厥2年”至我院就诊，心脏超声检查确诊为致心律失常源性右室发育不良（图1）。反复发生的意识丧失，小便失禁，药物治疗效果不理想，严重影响到患者的生活质量及工作。入院后，恰逢全国心律失常学术会议在苏州召开，有众多国内、外专家也来苏参会。年4月13日，由美国CPI公司提供植入型自动除颤器和设备，由我院内、外科协作，经开胸，将除颤电极片缝制在该病例的心脏表面上（心包腔内），电极连接到自动除颤仪。术中诱发室颤，AICD识别后自动除颤，成功转复窦性心律（图2）。部分来自全国学术会议的专家也观摩了本次手术，手术全程录像也在全国学术会议上播放。4月14日AICD患者第一次随访情况及程控参数见图3。图1心脏超声检查为致心律失常源性右室发育不良图2术中诱发室颤，AICD识别后自动除颤，转复窦性心律图3AICD术后随访情况及程控参数同年，又一名男性患者、56岁。因“反复发生心悸、晕厥”入院。该患者年发生急性心肌梗死，年在我院行冠状动脉架桥术（前降支、回旋支），之后反复发生室速，且药物效果不佳，每次均需电复律才能转复为正常的窦性心律。年12月13日在我院接受了AICD治疗，此为国内开胸植入AICD的第二例。ICD的发展～年Mirowski与Medrad/Intec公司合作，研究和生产植入型自动除颤器(AID)。在临床前期的动物试验之后，经过美国食品和药物管理局（FDA）批准，年2月4日，Mirowski等在美国JohnsHopkins医院将AID首次植入一位有多次心脏骤停幸存史的女性患者体内，她在AID的预防性治疗下，继续存活了20多年。年经静脉-皮下除颤导线第一次应用于临床，避免了开胸手术。具有程控功能的Ventak-P(美国CPI公司生产)于年进入临床(第二代ICD)。年第三代ICD开始用于临床，它的最大特点是分层次治疗，即抗心动过速起搏，低能量心律转复和高能量电击除颤。此外还具有抗心动过缓、支持起搏、和多项参数程控功能。年双腔ICD问世，可提供DDD或DDDR起搏，并能提高ICD对持续性室性快速心律失常识别的特异性，明显减少了误识别和误放电。目前，具有自动抗室性心动过速和自动除颤的的植入性器械统一称为植入型心律转复除颤器(ICD)。随着设计的不断进步，工艺日趋精巧和ICD功能日臻完善，现已发展为具备自动诊断心动过速、抗心动过速起搏、抗心动过缓起搏、低能量转复和高能量除颤，而且同时具有除颤和改善心功能双重功能的第五代装置，即CRT-D，现已在临床投入使用。ICD的临床应用自年植入型自动除颤器（AID）应用于临床后，为了获得确切的ICD治疗效果，同时也为确定ICD的适应证提供详实依据，国际上进行了一系列多中心前瞻性随机临床试验，有关ICD一级（AVID、CASH、CIDS）和二级预防（CABG-Patch、MADIT、MUSTT、MADIT-II、SCD-HeFT、DINAMIT、DEFINITE、COMPANION）等，均证明ICD能明确改善SCD高危患者的生存率，是目前防治SCD的最有效方法。ICD显著降低猝死发生率和总病死率以及改善生存率的效果，都明显高于抗心律失常药物。因此，在年ACC/AHA公布的ICD治疗适应证中，将ICD从过去的“最后治疗选择”修改为“首选治疗”。年9月10日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）实践指南工作组及其他专家在回顾了~年美国心脏病学会（ACC）、AHA、美国心律学会（HRS）和欧洲心脏病学会（ESC）年会报告的最新临床试验，以及到年1月为止报告的其他数据后，确定了可能影响指南的试验和关键数据，并认为近期发布的数据和其他临床信息已足以对ACC/AHA/HRS年的心脏节律异常器械治疗指南进行关键更新。ICD治疗适应症Ｉ类适应症：1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。（A级）2.自发的持续性室速。（B级）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能耐受或不可取。（B级）4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被I类抗心律失常药物所抑制。（B级）5.病因未确定的晕厥反复性发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常，而排除了其他可能引起晕厥的原因。（C级）ⅡB类适应症：1.推测心脏骤停是由于室颤所致，而由于身体其他原因不能进行心电生理检查。（C级）2.在等待心脏移植时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。（C级）3.诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致病性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。（B级）4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。（B级）病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因。（C级）Ⅲ类适应症：1.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常。（C级）2.无休止的室速或室颤。（C级）3.室速或室颤起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预激综合征的房性心律失常，右室流出道室速，特发性左室室速或分支性室速。（C级）4.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤）所致的室性快速心律失常。（C级）5.明显的精神性疾患，可能被器械植入所加重或是不能进行系统的随访。（C级）6.预期生存期≤6个月的终末期疾病。（C级）7.左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续或非持续性室速的，准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。（B级）8.NYHA分级IV级的，非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭。（C级）ICD不适当的识别及治疗不适当的识别及治疗是ICD植入术后最主要并发症。国外文献报道不适当识别及治疗的发生率为20-30％。发生不适当放电主要由于不适当识别SVT引起，其次为导线故障或感知过敏。Nunain等报道21％ICD患者因不适当识别SVT二导致不适当放电。另外有文献报道反复的短阵室速引起ICD反复充电，大大减少了ICD的使用寿命。不适当治疗的主要危害有一下几点：（1）给患者造成了巨大痛苦并引起了心律问题；（2）引起ICD电池提前耗竭；（3）有些不适当治疗会加速并恶化心律失常；（4）反复电击损伤心肌并使心功能恶化。随着ICD研制的不断深入和改进，新一代的ICD除了频率标准诊断VT，还可以通过附加识别标准鉴别SVT和VT。新一代含的双腔起搏的ICD也已在临床应用，可以在一定程度上减少ICD的不适当识别及治疗。大部分的ICD术后并发的不适当治疗、短阵室性心律失常甚至电风暴需要专业医师熟悉和掌握ICD的各项功能和参数设置及程控，密切北京白癜风防治医院白癜风怎样快速治疗
