心在线
你答对了吗
诊疗经过结合患者病史及相关检查，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST抬高型前壁心肌梗死killipI级；心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞左前分支传导阻滞频发室性早搏。
患者于年1月24日行急诊冠脉造影示左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）均未见明显狭窄病变（图5）（图6）（图7）（图8）（图9）。心电监护示II度二型房室传导阻滞，予置入临时起搏器。造影后心电图如（图10）。
图5
图6
图7
图8
图9
图10
术后修正诊断：心肌炎。诊断依据：①患者老年男性，因头晕、腹胀、乏力5天，加重伴呕吐3小时入院，无胸闷、胸痛；②心肌酶：CK-MB71U/L，cTnI21.ng/mL；③Pro-BNPpg/mL；④心电图示：窦性心动过速；二度II型房室传导阻滞；频发室性早搏；完全性右束支传导阻滞；左前分支传导阻滞；V3～V6导联R波低减，ST-T改变；心电轴重度左偏；⑤超声心动图未见明显的局部心肌运动减弱；⑥造影未见冠脉明显狭窄或阻塞。
术后予阿司匹林、阿托伐他汀钙、泮托拉唑肠溶片、辅酶Q10、黄芪颗粒、地塞米松、丙种球蛋白、多烯磷脂酰胆碱、双歧杆菌三联活菌散、注射用磷酸肌酸钠、注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠、多巴胺等药物治疗。
年1月25日，复查：①凝血功能：D-Dimer4.00mg/L，APTT36.3秒，PT20.4秒；②肝功生化：ALTU/L，ASTU/L，DBIL9.6μmol/L，IBIL4.5μmol/L；③心肌酶：CK-MB57U/L，cTnI16.ng/mL；④血常规、电解质、淀粉酶、脂肪酶、糖化血红蛋白、呼吸道病原学、肠道病原学未见异常。因患者肝酶升高，停用阿托伐他汀钙，加用异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽等护肝药物。1月26日，复查心电图如（图11）。1月27日，复查：①D-Dimer8.21mg/L；②肝功：ALTU/L，ASTU/L；③心肌酶：CK-MB25U/L，cTnI3.ng/mL；④超声心动图：心内结构未见明显异常；二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻中度）；左室舒张顺应性减退（EF60%）；右心起搏导管位置正常。1月29日，复查：①肝功：ALTU/L，ASTU/L，DBIL8.20μmol/L，γ-GT84U/L，LDHU/L；②D-Dimer25.15mg/L；③血气分析：修正酸碱度7.，修正二氧化碳分压4.51kpa，修正氧分压8.59kpa，HCO3-25.00mmol/L；④血常规、肾功、电解质、甲状腺功能、各项肝炎病毒抗体、各系统肿瘤标志物均未见明显异常。因患者D-Dimer进行性升高，行床边下肢血管超声示：双下肢动脉未见明显异常，双侧股静脉、大隐静脉近心段、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉未见血栓形成，由于患者D-Dimer异常，予加用低分子量肝素钠抗凝。1月31日，复查：①肝功：ALTU/L，DBIL8.2μmol/L；②D-Dimer15.57mg/L；③前-脑利尿肽（Pro-BNP）.2pg/mL；④自身免疫性标志物未见异常；⑤胸片：两下肺炎症，较前片（年1月24日）略有吸收；⑤动态心电图：窦性心律；完全性右束支传导阻滞；偶发房性早搏，部分呈短阵二、三联律、成对房性早搏及短阵房性心动过速；频发室性早搏（次/24h），部分呈短阵二、三联律、成对室性早搏及短阵非阵发性室性心动过速；偶发室性逸搏；监测全程ST段及T波无异常改变。
图11
为排查凝血异常、肝酶异常及有无心肌缺血，患者于年2月1日行以下检查：①肺CTA示：右肺上叶前段动脉局限性栓塞；左肺上叶舌段及双肺下叶慢性炎症，右肺限性肺气肿；双侧胸腔少量积液并右肺下叶部分肺组织膨胀不全；胸椎退行性变；②上腹MRI示：肝、胆、脾、胰未见明显异常；少量腹水；双侧少量胸腔积液；左肾囊肿；③心脏增强MRI：左心室肌及右心室肌未见明显低灌注区，延迟扫描未见心肌的异常强化，左右心室略厚，左右心室心肌未见异常，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉轻度扩张；左室射血分数为48.1%，每搏输出量33.1ml，右室射血分数为48.8%，每搏输出量26.2ml。
年2月2日复查：①血气分析：修正酸碱度7.，修正氧分压9.22kpa，修正二氧化碳分压4.76kpa，HCO3-25.40mmol/L；②D-Dimer4.66mg/L；③肝功：ALTU/L，AST68U/L，DBIL9.70μmol/L，IBIL14.1μmol/L，TBIL23.80μmol/L；④肾功：尿酸μmol/L；⑤Pro-BNP.10pg/mL；⑥血常规、电解质、感染项、心肌酶未见异常；⑦肝纤维化扫描示：弹性值8.6KPa。
患者于年2月4日好转出院。
涨知识问题1：心肌炎的病因？
专家解读
心肌炎（myocarditis）最常见病因为病毒感染，柯萨奇B组病毒是最为常见致病原因（30%～50%）。此外，孤儿（Echo）病毒、脊髓灰质炎病毒、人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎（A、B、C型）病毒、EB病毒、巨细胞病毒等都能引起心肌炎。细菌、真菌、螺旋体等其他微生物病原体感染也可引起心肌炎，但相对少见。非感染性心肌炎病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞心肌炎、结节病等。
问题2：心肌炎的临床表现？
专家解读
心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度与部位，轻者可完全没有症状，重者甚至可能出现心源性休克或猝死。病毒性心肌炎患者发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。随后可有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。
查体多有心律失常，以房性/室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见，心率可增快且与体温不相称，听诊可闻及第三心音或奔马律，部分患者可闻及心尖部收缩期吹风样杂音，心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克表现。
问题3：如何诊断心肌炎，如何与急性心肌梗死相鉴别？
专家解读
心肌炎的诊断主要为临床诊断，根据典型的感染病史、相应的临床表现及体征、心肌酶学、超声心动图或心脏磁共振（CMR）。确诊有赖于心内膜心肌活检（EMB）（图12：心肌炎鉴别诊断）。
图12（点击图片查看大图）
问题4：心肌炎的治疗？
专家解读
目前临床上以对症治疗为主。①病毒性心肌炎患者应卧床休息，避免劳累；②给予黄芪颗粒或参麦注射液等中成药；③促心肌代谢药物如磷酸肌酸、辅酶Q10、维生素C等；④对有II度及以上房室传导阻滞者可使用糖皮质激素；⑤对有高热及病情危重患者，应给予抗病毒药物和抗生素，必要时可给予丙种球蛋白注射；⑥主要以针对左心功能不全的支持治疗为主：出现心衰时可使用利尿剂、ACEI等，快速心律失常患者使用抗心律失常药物，高度房室传导阻滞或窦房结功能损害时可置入临时心脏起搏器。重症心肌炎伴血液动力学不稳定者可给予ECMO支持治疗。
病例提供：医院安冬琪许顶立
作者授权“心在线”独家刊登，欢迎转发，谢绝转载，保护版权，违者必究。
心在线专业平台专家打造策划编辑刘倩岑聪┆美编王春涛┆制版郭文强↓↓↓点击下方阅读原文，进入白斑医院排名北京比较好白癜风医院
