来源：心血管网
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张守彦郑州医院张守彦，医学博士，心血管博士后，主任医师，郑州大学硕士生导师，郑州医院心内科主任、内科教研室主任。擅长冠心病、先心病介入治疗以及心血管急危重症诊治和心脏患者的康复。学术任职:海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会常务委员、亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员、中华中医药学会介入心脏专家委员会委员、中国康复学会心血管病专业委员会委员、海医会心脏重症河南分会主任委员、河南省心血管病分会委员、洛阳医学会心血管分会副主任委员等。发表SCI论文12篇。河南省青年科技领军人物，获中华医学科技进步二等奖、省、市级科技成果进步奖各一项。
妊娠期间心律失常:评估和处理
妊娠期间有发生各种心律失常的可能，包括快速性和缓慢性心律失常，并可能危及母体和胎儿的健康。此时由于考虑到药物对母体以及胎儿的影响，治疗常变得较为困难，不但是产科医生而且也是心血管专业医生面临的棘手问题。幸运的是妊娠妇女中发生致命性心律失常的概率较低，但当发生危及生命或引起血流动力学不稳定的心律失常时，应及时处理。持续的有症状缓慢性心律失常在妊娠期间少见，而且大多数患者在育龄期前已诊断。评估和处理妊娠期心律失常必须谨慎，要充分考虑患者妊娠期血流动力学的变化和抗心律失常药对胎儿的影响，比如药物的致心律失常作用以及对胎儿特有的风险包括先天畸形、发育迟缓等。临床工作中认真分析引起心律失常的诱因和引起心律失常的机制、正确判断心律失常的类型、选择合适的药物不仅可以保护母体，而且对胎儿也尤为重要。医学网转载请注明1.妊娠期间心律失常的流行病学医学网转载请注明国外研究显示心血管疾病是导致妊娠期死亡的最重要病因，大约0.2％—4％的妊娠妇女合并有心血管疾病，其中不到1％为心律失常，最常见的是窦性心动过速。国内先后于年—年和年—年对孕产妇进行的死亡监测显示，心血管病导致的孕产妇死亡仅次于产后出血，但未进一步报道相关心血管疾病的构成。医学网转载请注明妊娠期间心律失常的发生率大体呈上升趋势，包括新发的特发性室性心动过速；而原本具有发病机制的心律失常，其发病次数也会增多，比如预激综合征（WPW综合征）[1-3]，妊娠期间其室上速的发病次数会较以往增多。既往无症状的心律失常，在妊娠期间症状会变得明显，这可能与妊娠期血流动力学的变化，或医疗护理措施的增加有关。妊娠期常见的心律失常多数为房性早搏或室性早搏，据报道存在于50％-60％的孕妇，但大多数在分娩后可以恢复正常[2]。另外还有报道显示，对于长QT综合征患者，其产后阶段危及生命的心血管事件发生的风险较前增加[4]。医学网转载请注明2.妊娠期的生理特点医学网转载请注明妊娠期间，伴随着孕妇的水肿，母体总的体液增加5L—8L或者更多，心输出量增加大约40％。妊娠早期，由于每搏量的增加，心输出量增加相对较心率增加明显。心输出量自妊娠第5至第10孕周开始增加，到妊娠中期保持平稳，到妊娠末期轻微下降。妊娠期间外周血管阻力较前下降。妊娠早期血压开始下降，到中期达到最低水平，在妊娠末期恢复到基线水平[4-5]。医学网转载请注明妊娠期间随着心输出量的增加，心率逐渐增快(平均每分钟增加l0～15次)，需氧量增加。中晚期子宫增大，膈肌上升，心脏向左上移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。由于容量负荷的增加导致心脏相应扩大,增大的心脏容易维持折返性的心律失常，早搏容易诱发心动过速；同时由于心脏相对缺氧，增加了孕妇心律失常的发生，15.76％孕妇出现心电图改变。此外血管紧张素Ⅱ的浓度在妊娠30周时达到顶峰，为非妊娠之3～4倍。血管紧张素Ⅱ能提高心肌细胞膜慢钙通道的通透性，加大钙离子内流，钙超负荷导致膜电位振荡，达阈电位时即诱发室性心律失常。其他如一过性ST段和T波改变，III导联病理性Q波，V1、V2导联出现T波倒置等也可见于妊娠期。尽管有上述心电图改变，但孕妇通常无任何症状，妊娠结束后心电图可逐渐恢复正常。因此，观察心电图时应考虑到妊娠期心电图的正常变异[4-5]。医学网转载请注明由于妊娠期间胃肠蠕动、分泌功能和pH值变化，导致药物的生物利用度也发生改变。同时伴随着血容量的增加，药物分布容积也会相应增加，从而使血药浓度下降，药物半衰期延长。肾小球滤过率（GFR）可增加达50％，使肾途径的药物代谢加快。同时孕酮水平的升高可能增加肝对药物的清除，导致血药浓度的下降[6,7]。因此妊娠期间血药浓度的测定常有误差，临床医生应该更加依赖药物的临床效果进行治疗。妊娠患者用药期间可能血清药物浓度较低，但仍然有效，因此改变药物剂量没有必要，或许是有害的。临床应用药物时，除必要时监测血药浓度外，医生应更加注重观察药物临床反应。妊娠期患者药物浓度检测的作用较非妊娠患者要小。比如监测促QT间期延长药物的临床疗效时，观察QT间期延长程度要比监测血药浓度更为可靠。医学网转载请注明3．治疗原则和妊娠药物分类医学网转载请注明妊娠患者的检查包括注意胎儿的状态、母亲怀孕期间特征性的血流动力学变化，除了对患者的标准治疗外，还要考虑这些治疗对活动、分娩、哺乳的影响。多数妊娠期间心律失常的患者经过精心的治疗预后都非常好。医学网转载请注明3.1妊娠期心律失常处理的主要原则医学网转载请注明明确心律失常的类型以及其可能的机制对选择合适的治疗方法非常重要。有心律失常的妊娠患者通常因为心悸、头晕、气短或焦虑来就医。通过体格检查和心电图（ECG）检查来得诊断线索，并给予正确的治疗。妊娠期间心律失常的处理有四个非常重要的原则：医学网转载请注明首先，要准确记录心律失常。例如，如果只有心悸症状，但无创性检查没有记录到心律失常，患者致命性心律失常的可能性较小，不需要进一步评估，不应凭经验治疗。医学网转载请注明第二，开始治疗前必须有充分的证据。临床医生必须评估心律失常的严重性、治疗的风险和获益、母体和胎儿的效益-风险比。心律失常引起血流动力学不稳定可造成母体和胎儿的血流不足，必须重视。如果血流动力学稳定，患者通常没有症状，可暂时不治疗。因此药物治疗前评估心律失常的严重程度非常关键。医学网转载请注明第三，使用最低剂量、种类最少的药物达到最有效的作用，最大程度减少母体和胎儿暴露在药物毒副作用下的危险。药物治疗仅用于血流动力学危害较大的心律失常患者，对心脏正常但有症状的患者，尽可能采取心理治疗。医学网转载请注明第四，选择经常用于妊娠而且临床上已有多年安全使用历史的药物。大多数抗心律失常药被美国食品和药物管理局（FDA）归为C类，这意味药物仍存在危险，或动物实验提示有危险，但没有人体研究依据，或人或动物身上都没有对照研究[8]。医学网转载请注明3.2妊娠期抗心律失常药物的分类医学网转载请注明美国食品药品监督管理局(FDA)按对胎儿风险将妊娠期心血管病用药分为5类[8]：医学网转载请注明A类：妊娠期患者可安全使用。妊娠期对照研究中，未发现药物对妊娠初期、中期和后期的母体和胎儿有危险。该类药物对胎儿的影响甚微；目前尚无可划入A类的药物。医学网转载请注明B类：有明确指征时慎用。在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿有不良影响或副作用，但这些副作用并未在设对照组的妊娠妇女中得到证实；这类药物可用于妊娠期，目前仅包括索他洛尔。医学网转载请注明C类：确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女进行研究。只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。大多数抗心律失常药物包括腺苷、普罗帕酮、比索洛尔、拉贝洛儿、美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛都为C类。医学网转载请注明D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇生命或用其他较安全的药物治疗无效的严重情况）；胺碘酮和阿替洛尔属于此类。医学网转载请注明X类：禁用。对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。医学网转载请注明4．妊娠期心律失常病人的评估医学网转载请注明4.1病史医学网转载请注明病史对评估心律失常非常重要。妊娠中房性和室性早搏常见，对于一个有快速心律失常病史的女性来说这与心律失常复发可能有关，而无既往史的患者可能是第一次发生。常见症状是心悸，医师应详细询问症状出现的时间、持续时间和严重程度以及恶化和缓解的因素。在决定是否开始药物治疗时症状的严重程度非常重要。病史询问时尤其应当注意有无头晕、晕厥和近似晕厥，这些症状常提示血流动力学不稳定，胎儿循环可能受损或恶化。最初评估还应该注意哪些症状提示结构性心脏疾病存在，这些患者可能在妊娠期间首次出现心律失常。还应当考虑其他原因引起的心律失常，如甲亢。医学网转载请注明4.2体格检查医学网转载请注明妊娠期患者与非妊娠患者在心血管体格检查方面基本相同。也存在一些差异如由于增加的血流通过肺动脉和瓣膜引起的柔滑的收缩期杂音。第一心音的宽分裂伴呼吸相关的第二心音分裂和轻度的外周水肿为正常现象。妊娠期注意寻找器质性心脏病的特征表现，如二尖瓣狭窄的舒张期杂音，先天性心脏病的杂音以及心衰的相关体征等。医学网转载请注明4.3心电图医学网转载请注明正常变异：随着子宫的增大，心脏在胸廓中逐渐转位，妊娠期12导联心电图（ECG）表现为：III导联出现小Q波和T波倒置。而额面电轴的变化比较罕见，右移比左移更常见。4?14％的孕妇可以发生非特异性的ST段和T波的改变。医学网转载请注明症状发生时心电图检查可以确定引起症状的心律失常类型。同样当症状没有发生时，常规心电图检查可能有助于发现引起症状的病因。例如，心室预激波存在提示房室折返性心动过速是引起症状的原因，QT间期延长或epsilon波与致心律失常性右室心肌病有关，应当高度北京哪个医院白癜风专科好白癜风专家有哪些
