青年医师论坛——室性期前收缩（PVC）：心电图表现、梯形图解与相应体征及其机制（连载之二）
杏林轶话何国祥（医院）
（一）PVC的心电图表现：
1、提前出现的、宽大畸形的、前无P波的QRS波群，QRS时限通常≥0.12”；
2、T波与提前的QRS主波方向相反；
3、代偿间隙完全。
图1、PVC二联律。因为没有相邻的两个窦性心搏，故无法确定代偿间歇完全与否。
图2、PVC三联律（上）和四联律（中、下行）。
图3、PVC成对（连续2个）出现、二联律、或短阵型室速（连续3个或以上出现）即非持续性VT（NSVT）。
图4、PVC不规律出现，单个、连续2个、或连续7次（NSVT）。
图5、下壁STEMI和前壁心肌损伤
STII、III、aVF、V1-6抬高，I、aVL压低；第2行：PVC，单个、成对、短阵多形性VT（NSVT）；第3行：暂时性损伤性ST段抬高后，胸导联ST-T恢复至正常，STII、III、VF导联演变，出现Q波。RV1-2增高提示正后壁AMI。
图6、STEMI，图中A（第1、2行）：ST段弓背抬高伴T波改变。符合STEMI；B（第3、4行）：反复多次非持续性多形性室性心动过速（NSVT），通常是尖端扭转型VT（Tdp)的前兆。
图7、PVC基础上发生的NSVT。
图8、PVC引发的尖端扭转型室性心动过速（Tdp），窦律的Q-T（U）显著延长（最后1行）达ms。
（二）不同的PVC和梯形图解
图9、不同的PVC和梯形图解：
（图中最左边竖的A、B、C、D、E代表不同的行；梯形图中的A=心房；A-V=房室间传导；V=心室）。A-D行记录于同一病人。A行.PVC后代偿间隙完全；B行.稍慢的窦律，提前的PVC逆向激动心房（P’），窦房结重排周期（reset），产生不完全代偿间歇，在正常窦性P波出现前，紧随PVC出现P’且出现隐匿性A-V传导，产生心室逸搏（“E”）；C行.类似B，略快的窦律，PVC后的长间隙后出现正常的窦性P波，且部分、但未完全传导至心室，与紧随P波后的PVC共同激动心室而形成心室融合波（“F”）；D行.PVC逆传至心房，激动心房后，稍延迟（产生P’-R）再下传激动心室（“R”）；E行.插入性PVC（无代偿间期）后1个轻微延长的P-R间期的窦律心搏。
（三）PVC的相应体征及其机制：
听诊有提前的心脏搏动及代偿间歇，可呈联律，当早搏极不规律出现时（如图4），仅凭听诊可能不容易与其它心律失常如心房颤动鉴别；室性早搏的S1亢进，可有分裂，而S2减弱；桡动脉搏动：因为早搏而不齐，可能扪及提前的脉搏（PVC虽然导致该次搏动排血量（每搏量）减少，尚足以引起桡动脉搏动）；更多地表现为漏搏（PVC导致该次搏动的排血量（每搏量）减少到不足以引起桡动脉搏动），这也是经常有病人因为早搏较多时自扪脉搏感觉“慢”的缘故，其实心率是不慢的，是因为早搏的心搏量减少至不足以引起桡动脉搏动，脉搏减弱到扪不到或电子血压计不能检测到之故，如果同时听诊心脏，包含早搏在内的每分钟心跳次数（心率）则不慢，只是那些早搏没有引起充分的桡动脉或周围其他动脉搏动而已。了解这种假性的“脉率”（每分钟脉搏次数）减慢，对于正确判断病情、制定治疗方案和指导用药是十分重要的。
同样是早搏，为什么房性早搏（PAC）较少引起这种假性的“脉搏慢”呢？这是因为，PAC虽然是提前的跳动，虽然早搏本身因为提前而使心室充盈量有所减少，但PAC时心房-心室仍保持了序贯的活动（即房-室同步活动。注：“同步”并非“同时”，而是“序贯”）。在早搏的心室舒张末期，心房正常收缩对心室充盈起了作用，也即PAC时心室的充盈虽比正常窦性搏动减少，但相比于室性早搏则要多一些，所以PAC的第1心音不如PVC那样增强或亢进，周围动脉如桡动脉搏动因为心搏量减少有限，尚不至于使桡动脉搏动消失，而仍可扪及或被电子血压计检测到脉搏，最终，很少出现那种假性的脉率“慢”（只是在心率过快时可能使PAC的充盈减少，而心搏量不足以引起桡动脉搏动、导致脉率慢）。加之PAC的代偿间歇通常不完全，熟练者、烂记如心者完全可以通过物理诊断——心脏、血管的视、触、叩、听即可知道早搏是起源于心房抑或心室，而并不必须等待心电图结果。“不等病家开口，便知病情根源”——“钢铁”就是这样炼成的！做良医——千里之行，始于足下：基本理论、基本知识、基本技能助你远行！
关于早搏的代偿间歇：“代偿间歇完全”是指早搏的前后两次窦性心动间的距离≥双倍基本窦性周期长度；“代偿间歇不完全”是指早搏的前后两次窦性心动间的距离双倍基本窦性周期长度。房性早搏的代偿间歇不完全是因为心房接近窦房结，PAC容易传导至窦房结内，干扰窦房结的自律性使之重排（reset）周期；而室性早搏（PVC）则因为心室远离窦房结，PVC不容易逆传至窦房结干扰其自律性，使窦房结没有机会重排（reset）周期，在规律的窦性心律过程中，只是因为PVC的出现，使PVC的同时有1次窦性冲动没有机会激动/夺获心脏，也即“漏”掉或少出现1次窦性心动，但PVC前后的各1次窦律和少出现的那次窦性心动均仍是按规律出现的，故代偿间歇完全。（未完，待续）
（原载胡大一主编心脏病学实践，此处有修改和增删，此节系此专栏专稿）
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