作者：张钲（医院）
近年来随着PCI术的广泛开展，心肌再灌注性心律失常成为研究热点。短暂的冠脉痉挛、不稳定性心绞痛或PCI术、心脏体外循环手术中长达几小时的心肌缺血后再灌注都可引起心律失常的发生，影响患者预后。本文就再灌注心律失常(RA,reperfusionarrhythmia)的识别与处理的最新进展做一综述。
近年来随着PCI术的广泛开展，心肌再灌注性心律失常成为研究热点。短暂的冠脉痉挛、不稳定性心绞痛或PCI术、心脏体外循环手术中长达几小时的心肌缺血后再灌注都可引起心律失常的发生，影响患者预后。本文就再灌注心律失常(RA,reperfusionarrhythmia)的识别与处理的最新进展做一综述。
1，再灌注性心律失常定义
年Tennant及Wiggers动物实验发现，心室颤动与冠脉再灌注有关。Harris研究表明阻断冠状动脉后再灌住的数秒钟内可诱发心室颤动，并提出了“再灌注性心律失常”的概念。RA是指心肌血液供应完全中断，后因自然开放和药物作用、机械再通等使血流重新灌注心肌而发生新的生理生化改变造成的心律失常。
2，RA发生机制
研究表明再灌注瞬间在心肌细胞水平上发生的无复流现象可能是促发这一现象的强劲因素，且再灌注后发生室速或（和）室颤的患者病死率明显高于无该症状的患者。RA发生与心脏电生理异常、代谢异常和迷走神经张力增高等因素有关。
2.1局部心肌电生理异常
再灌注早期RA与缺血性心律失常相似,多为折返机制引起,较晚阶段的RA多为自律性增加或为延迟后除极触发引起。心肌缺血时α受体数目增加,当缺血心肌再灌注时儿茶酚胺的释放刺激α受体,由于α受体数目增加加强了此效应,导致自律性增加。
2.2局部心肌能量代谢异常
2.2.1钙超载
再灌注开始后细胞摄钙在10-30min内可以猛增6-12倍。钙超负荷可以引起细胞内钙振荡，导致触发型心律失常的发生。
2.2.2氧自由基
氧自由基既发生在细胞内钙超负荷的基础上,又进一步加重了细胞内钙超负荷,从而导致心律失常。
2.2.3糖脂代谢影响
糖脂代谢紊乱乳酸等代谢产物的大量逸出与再灌注后早期心室颤动阈值降低以及心肌组织不应斯缩短有关，且与局部心肌再灌注的速度有关。
2.3神经因素
肾上腺素能神经与RA发生有关。α-肾上腺素能反应与增加钙离子内流有关,影响细胞完整和代谢物合成。
迷走神经对RA也具有影响。下后壁心肌缺血再灌注时,常引起过缓性心律失常。
3，再灌注心律失常心电图特征
RA常在心肌再灌注后立即发生，多无先兆而发生突然，无论是经皮冠状动脉介入术或静脉溶栓药物法，RA均多发生在冠脉再通6h内，并以15～45min发生率最高。
RA主要为各种严重快速性室性心律失常如室速、室扑或室颤，可无任何室性早搏等警告性心律为前奏，或出现单个室早后迅速恶化为室颤。下壁梗塞再灌注可出现心动过缓，再灌注也可引起短暂的房室或室内传导阻滞，心电图上表现为各种类型的房室传导阻滞和室内传导阻滞。
4，再灌注性心律失常的处理和预防方法
再灌注心律失常是AMI血管再灌注治疗的敏感性间接指标之一，也是心肌存活的标志，尤其是加速性室性自主心律最具有临床意义。RA多数发生一过性室性期前收缩、加速性室性自主心律、短暂缓慢性心律失常，加速性室性自主性心律能够自行转复窦性心律，不必作特殊处理。若如患者胸痛症状进一步进重，血压降低和心律失常，提示再灌注损伤明显，应加以重视。
4.1复律/率治疗
对于严重的RA，如室速、室颤,应首选直流电电击除颤。若出现高度房室传导阻滞，心动过缓低血压综合征宜用阿托品等治疗。无效则安装临时起搏器治疗。
4.2药物治疗
普萘洛尔通过降低缺血时心率、减低β1-G蛋白-cAMP介导的钙超载和氧自由基活化、等途径对抗对抗再灌注性心律失常。卡维地洛比选择性β受体拮抗剂有更强的降低心肌梗死时RA发生率及猝死危险性的效果。
FuSiongNg等研究表明，在急性心梗患者行急诊PCI前早期服用伊伐布雷定，可有效降低患者再灌注性心律失常的发生率。对不稳定性心绞痛和冠脉痉挛患者也有保护作用。
抗心律失常药物较常见为胺碘酮与利多卡因。胺碘酮能发挥抗氧化作用清除自由基，保护心肌细胞，还可抑制钠钙交换，减轻再灌注导致的钙超载。
4.3预防方法
4.3.1自由基清除剂
自由基清除剂，如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽等可用于防治RA。钙离子和镁盐亦可减少RA的发生。
4.3.2心肌缺血预适应抗再灌注性心律失常
Koda等研究豚鼠离体心肌发现心肌缺血预适应可使再灌注性心律失常率明显降低。
4.3.3雌激素动物实验研究表明，短期使用雌激素可以减少再灌注性心律失常的发生，且其与动物年龄大小相关。
4.3.4最佳的血流灌注
研究表明，急性心梗的患者再灌注后TIMI2级血流较TIMI3级血流的患者有更高的再灌注性心律失常发生率。因此，在靶血管血运重建是力求达到最佳的血流灌注。应用血栓抽导管和远端保护装置，可预防无复流发生，减少RA的发生率。
4.3.5脂肪酸
最新动物实验表明，脂肪酸可以减少小鼠再灌注性心律失常的发生。其机制主要是由于开放ATP敏感的钾离子通道。
4.3.6其他
长期应用他汀也可减少RA的发生。
综上所述，RA是冠脉再通的重要指标，RA的发生机制复杂，针对单一因素的治疗方案不能有效的预防RA的发生，综合治疗才能从根本上减低RA的发生率。CAESAR（ConsortiumforpreclinicAlassESsmentofcARdioprotectivetherapies)研究致力于为心肌保护的治疗，期望能为临床提供强有力的治疗证据。
作者简介
张钲，男，年出生，主任医师，教授，硕士研究生导师。年毕业于兰州医学院。医院院长，心血管内科主任，内科教研室主任，甘肃省医学会心血管病专业委员会主任委员，中华医学会心血管分会委员，中国生物医学工程心电生理学会委员，中华医学会心电生理学会培训中心讲师，中国医师协会心血管内科分会常务委员。兼任中华心血管病杂志、中华心律失常学杂志、中国介入心脏病学杂志、国际心血管病杂志、中华高血压杂志等杂志编委。-医院研修心血管病介入治疗，年在美国底特律研修心电生理。年被评为甘肃省卫生厅学术带头人，甘肃省“”、“”人才。年荣获“五四”青年奖章，年荣获全国“五一”劳动奖章。主持完成省部级科研课题十余项，获甘肃省科技进步二等奖3项，三等奖1项，甘肃省医学科技奖二等奖4项，三等奖2项。SCI及核心期刊发表论文80余篇。主要研究方向：冠心病、电生理临床及介入治疗。现主要开展：冠心病及急性心肌梗塞的治疗，尤其擅长介入治疗；快速心律失常的射频消融治疗；各种心脏起搏器的植入（治疗缓慢性心律失常，充血性心衰，恶性室性心律失常等）；先天性心脏病的封堵（房缺，室缺，动脉导管未闭，动-静脉漏等）。个人累积完成各种心脏介入治疗手术近例。
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