写在前面：原本想和大家分享关于我学习循环系统的的一些经验和心得。但是，发现效率太低了！这篇心律失常总结，竟然洋洋洒洒花了我3个多小时。实话，有点影响我复习进度。所以，今天暂时推送Part1心律失常。如果大家反映好，我可以牺牲下睡眠时间，带来心衰、冠心病和高血压部分的知识点。
（点击原文链接，里面是我网盘分享的内科学新东方教学视频，希望能帮助到您。）
Part1心律失常（P-）
心律失常就是心脏的快跳、慢跳、乱跳或者不跳。
我们常说，会看心电图的人，一定很厉害。确实，心律失常在心内科的学习内容里算是比较复杂的内容。曾听过一个附二医心内主任林加锋老师上的心律失常，各种尖端扭转型室速，RonT等等，各种傻眼。但是在考试中，一般不会出得这么难。
一、正常心电图
自己回去翻诊断书《心电图》部分，搞清楚十二个导联，各种波的含义，正常范围等。
二、心律失常分类（很重要！详见课本P，先知道分类，才能掌握了各个心律失常的性质和作用）
1、冲动形成异常
（1）窦性心律失常
（2）异位心律失常：被动异位心律失常和主动异位心律失常
2、冲动传导异常
（1）生理性
（2）病理性：心脏传导阻滞和折返性心律
（3）预计综合征（指的是心脏电传导过程中，存在旁路，且是一个“高速公路”，快于正常传导途径的速度，使得心室提前激动）
三、如何理解心脏传导？——让我来打个比喻
1、心脏的传导就好像一个国家政府机构的运行。
窦房结：中南海。最高机构，什么命令都从那里来。
心房内传导：中央各部委（卫计委、教育部、住建部......）。接受中南海的指令，统筹分管全国范围内该领域内的事，并将工作计划下传到地方。无论怎么样，它还是在北京，靠近中南海。
房室结：各省政府。起承上启下的作用，有问题上报，有任务下发。
心室内传导：各级地方政府。主要负责所有事物的具体实施。在心脏中，主要负责泵血，最重要的工作！
故事开始了！
故事一：窦性停搏
中南海太累了，休息了，停止办公几天。这时候不出现P波和QRS波。并且长PP间期一基本的窦性PP间期无倍数关系。因为它什么时候休息好了，不确定，随时都可能重新工作，发出P波。
总结：
窦性停搏以不完全代偿性间歇为主
故事二：房性期前收缩
中南海还没给指令，各部位坐不住开始工作了，它们假冒中南海发指令给地方。当然，它们发的指令肯定跟中南海的不一样，红头文件那个章是假的，所以发下去的P波和窦性的P波不一样，旧版教材和诊断书里都叫P’波，八版没这个说法。
一般各部位发下去指令下面也都会好好执行，所以一般QRS波形态是正常的。除非有了室内差异性传导，那就变样了，那也是心室的事儿了。
如果房性期前收缩发生较早，跟中南海发文件的时间比较接近，那么中南海就容易发现，发现了之后，中南海就要调整自己发文件的时间，比预期提前了，所以是不完全性代偿间歇。如果发生较迟，中南海发现不了，它的节律未被扰乱，那它就照常发文件，所以是完全性代偿间歇。
一般吧，中南海英明神武是吧，肯定能发现，所以以不完全性代偿间歇为主。
总结：
房性期前收缩的两大特点：
1、提前出现的异形P波，即P’波
2、不完全代偿性间歇为主
故事三：室性期前收缩
地方开始“闹事儿”了。
心室不再管窦房结、房室结的事儿了，它要自己单干。
单干？那它的QRS波就不那么正统了，也就是它写的红头文件完全变了样，假冒的。所以QRS波是宽大畸形的（时间大于0.12s），这也是QRS波异常的唯一表现了。
它也没有上面传下来的文件：P波。
它地方单干了，离北京远啊，中南海不造啊，那么中南海、各部位（窦房结和心房）照常上班，照常发文件，所以是完全代偿。（事实上，是因为房室结的存在，心室的异常电生理无法上传到心房。但如果是心房的异常电生理，可以上传到窦房结，并影响其节律）
总结：
室性期前收缩三大特点：
1、宽大畸形的QRS波
2、无P波
3、完全代偿
故事四：室性心动过速
室性心动过速，说白了，就是心室肌连续3个或者3个以上的异位心搏，本质和期前收缩一样，只是更频繁了。
地方单干了，有这么几种后果：
一、宣布单干，和中央脱节，那么心房独立活动和QRS波完全没关系。当然，有些厉害的，可以影响到中央去，形成心室逆传夺获心房！（屌丝逆袭高富帅，励志！）
二、心室夺获：室上性，也就是中央的威力太大，还是把心室，也就是地方政府拿下了。
室性融合波：确实拿下了，可是地方政府还是不服，所有，那个文件里，又是体现中央的意思，又掺杂了地方的意思，两者融合起来了。
总结：
以下三大心电图表现提示室速：
1、室房分离
2、心室夺获
3、室性融合波
4、心前区全部导联QRS波主波方向同向性。
2、讲完了中央和地方的故事，我再讲一个小明和老师的故事吧——房室传导阻滞。
老师是心房，小明是心室。
小明是一个小学生，原本好好的，后来慢慢变懒，成了一个不听话的学生。
故事一：一度房室传导阻滞
老师每次布置作业，小明都不能按时上交。老师说了每天8点交，他都会先偷懒玩一下，到9点才交，但总算都能完成作业吧！
总结：每个心房冲动都能传导到心室，但PR间期都超过0.2s，导致PR间期延长。一般不需要治疗。
故事二：二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏阻滞）
小明越来越懒，不能够当天完成老师完成的作业。第二天还要回头去补第一天的作业，然后第二天的作业又做不完，所以欠下的债越来越多。知道有一天，发现前一天所有的作业都没完成，他要花一天的时间补前一天的作业。所以当天老师布置的作业他都没去做。但随着压力越来越大，小明做作业的速度也会越来越快。
总结：最常见的二度房室阻滞类型。一般是3:2,5:4传导多见。记忆：
PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。
相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。
包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。
一般不需要治疗。
故事三：二度Ⅱ型房室传导阻滞
小明越来越过分，干脆老师每3天或者4天布置的作业，他才完成一次。老师布置作业，他不管，3天或者4天到了，休息好了，就认真地完成当天的作业。
总结：PR间期很定不变，QRS波正常或者宽大畸形（室内传导差异可见）。
故事四：三度房室传导阻滞
小明彻底成了小流氓，完全不理睬老师，自顾自过日子了。
总结：房室完全阻止，房室各自独立。P波和QRS波无关，PR间期不固定。心房率大于心室率。QRS波正常或增宽。
二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞需要治疗：
心室率显著减慢，装起搏器；阻滞部位在房室结，用阿托品；其他部位，用异丙肾上腺素。
补充：窦房传导阻滞和后面学习到的房室传导阻滞应鉴别
这两种传导阻滞都分三度，很类似。其中二度的两个分型名字都一样，即Ⅰ型（文氏阻滞）和Ⅱ型。
但是窦房传导阻滞的Ⅰ型是PP间期在传导过程中进行性缩短，而房室传导阻滞的Ⅰ型是PR间期在传导过程中进行性延长！
病窦综合征：很多同学会比较陌生，一句话，窦房结生病了，出现了持续而显著的窦缓，小于50次/分。
四、房颤与室上速——这是考研中常考的知识点，特地整理列出！
房颤：
1、三大特征：即“三不”：第一心音强弱不定，脉率心率不一致（脉搏短绌），心律极不规律。看到这三点，即可诊断为房颤！
2、房颤时，心房有效收缩消失，不会出现第四心音（第四心音是由心房收缩使房室瓣振动引起）。
3、房颤患者心室率变为慢而规则（30-60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。
4、房颤治疗原则很重要：转复窦律→维持窦律→减慢心率→抗凝治疗
5、房颤一定要注意抗凝治疗！乳头肌脱落形成的栓子容易脱落，引起脑栓塞！一般用华法林抗凝。
华法林抗凝适应症：踢（TIA）中（脑卒中）两（二狭）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）
6、在电复律治疗中，要用到华法林抗凝，其治疗有个口诀：前三后四，即治疗前三周到治疗后四周都要抗凝。
室上速：
1、阵发性心悸+突发突止+心率绝对规律=阵发性室上速
2、心率-次/分。QRS波形规则，有逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置）。
3、治疗：
（1）如果血流动力学稳定：首选刺激迷走→无效首选腺苷→无效可用维拉帕米或地尔硫卓
（2）如果血流动力学不稳定（严重心绞痛、低血压、充血性心衰）：应立即电复律
（3）合并低血压，可应用升压药物，例如NE、间羟胺，通过反射性兴奋迷走终止心动过速。
（4）预防复发最有效：射频消融！
两者对比：
房颤
室上速
脉搏短绌（脉率＜心率）
心动过速、突发突止
第一心音强弱不定
第一心音强弱恒定
心律绝对不规则
心室率绝对规则
五、心律失常的治疗
1、治疗原则口诀：没有症状不治疗，有症状才治疗。血压正常我用药，血压低我电击。看见偶发必观察。
2、特殊需要记忆的治疗方法：
（1）所有心律失常，只要伴有血流动力学障碍，首选电复律（洋地黄中毒除外）。
（2）器质性心脏病合并稳定性室速，首选胺碘酮。（关于胺碘酮，是一个很特效的药，一般其他药解决不了问题就找它。尤其是有器质性心脏疾病的时候。但它也有一个严重的副作用，即肺纤维化，转氨酶升高等等。不能长期用，所以一般先用其他的药，保命，用它！）
（3）伴预激综合征用射频消融术
3、药物治疗一共分为四类七种，具体作用机制见贺银成辅导讲义P的图。
记忆方法：
Ⅰ类——阻滞快钠通道
ⅠA类：记住奎尼丁、普鲁卡因胺（有两个“普”，长的那个更好，A类）
ⅠB类：苯妥因那、利多卡因、美西律（苯妥因那，B开头。）
ⅠC类：普罗帕酮（C罗！）
Ⅱ类——阻断β受体
美托洛尔、阿替洛尔（β和B，B和2，记住了吗？）
Ⅲ类——阻断钾通道与延长复极
胺碘酮、索他洛尔（他，第三人称，第三类）
Ⅳ类——阻断慢钙通道
主要是非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（有交感抑制作用，减慢心率）
（二氢吡啶类为硝苯地平，但能反射性地使交感兴奋增加，常用于变异性心绞痛，所以心律失常不用）
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