欢迎来到每周一题第81期
大夫，我这是遗传的心脏病吗
患者男性，21岁，因阵发性晕厥、心悸3个月前来就诊，该患者既往体健，无药物使用史，其祖父45岁时因心脏问题猝死，听说其他亲戚也有类似病史。
温度：37.0°C，血压：/75mmHg，脉搏：86次/min，呼吸频率：16次/分。其余体格检查未发现异常。超声心动图未见明显异常，心电图如图1所示。
图1患者心电图（图片来源于参考文献[5]）
问题来啦
想知道正确答案吗？
E.Romano-Ward综合征
答案解析
病例特点：
青年男性，急性起病
3月内阵发性晕厥、心悸
家族史中多位亲属因心脏问题猝死
超声心动图正常，心电图显示QTc延长
该患者的主要症状为晕厥，晕厥的原因有神经介导的反射性晕厥、直立性低血压及直立不耐受综合症、心原性晕厥（包括心律失常或器质性心血管疾病），结合患者同时伴有心悸及特殊的家族史，且超声心动图正常，考虑患者是由于先天性心脏缺陷而导致的心律失常性晕厥。其心电图上可见QTc延长（QTc为QT间期基于心率的矫正结果，成人正常值为±20mm），提示该患者可能为先天性长QT综合征（longQTsyndrome,LQTS）。
QT间期是从Q波开始到T波结束的时间，与心室开始收缩的时间到心室全部复极的时间相对应，QT间期过长或过短都与心律失常及死亡相关。先天性长QT综合征通常是由于离子通道缺陷引起的心室肌复极异常，特征为心电图上QT间期延长，由于其可能导致心律失常（通常为尖端扭转型室性心动过速以及心室颤动），患有该疾病的患者心脏性猝死风险增加。
Romano-Ward和Jervell-Lange-Nielsen是先天性长QT综合征的两种综合征。其中Romano-Ward综合征为常染色体显性遗传，其发病机制是相关基因突变引起心肌细胞离子通道和电流中断。临床症状包括晕厥，癫痫发作，尖端扭转型室性心动过速和心源性猝死；而后者则为常染色体隐形遗传，同时伴有感音神经性耳聋，与该患者临床表现不符。故该题选择Romano-Ward综合征。
知识点补充
先天性长QT综合征发病机制
虽然获得性LQTS和多种先天性LQTS的临床定义均相对简单，但该病的病理生理学复杂，尚未完全阐明，而且很可能因患者而异。已提出两种主要的病理生理学假说，以解释LQTS的常见特征：①大量且不断增加的临床和遗传学证据支持心脏离子通道功能紊乱有重要作用，可导致动作电位延长。②先天性LQTS可能由心脏交感神经支配失衡导致。
一．离子通道功能紊乱
1.1心室肌细胞动作电位
心室肌细胞动作电位由去极化和复极化两个过程五个时期组成：0期（快速去极化期）、1期（快速复极化初期）、2期（平台期）3期（快速复极化末期）以及4期（完全复极化期，或静息期）。
图2心室肌动作电位（图片来源于参考文献[7]）
0期(快速去极化期)：心室肌细胞收到刺激而兴奋时去极化，约1ms的时间膜电位由-90mV迅速上升到+30mV左右。该期主要由钠内向电流引起，T型钙离子流参与0期末段的形成。
1期（快速复极化初期）：动作电位达到峰值时，膜电位由+30mV迅速下降到0mV左右，形成动作电位的快速复极初期，历时约10ms。该期主要由K离子的瞬时外向电流引起，以及强度较小的氯电流。
2期（平台期）：当1期复极接近0mV左右时，进入动作电位的2期，此期占～ms。2期参与的离子电流最多，初期Ca2+的内流、Na+的内流和的K+外流处于平衡状态，晚期钙通道逐渐失活，K+外流逐渐增加，缓慢地进行复极。
3期（快速复极化末期）：2期结束后，复极过程加快而进入快速复极期，直到膜电位恢复到静息电位水平，持续约～ms，此时主要由K+外流通道(IKs和IKr)主导。
4期（完全复极化期，或静息期）：4期代表心肌细胞的正常舒张期静息膜电位。期间需将动作电位期间进入细胞内的Na+和Ca2+排出细胞，并使K+回到细胞内，保持细胞内外离子的正常水平，保证心肌细胞的正常兴奋性。
1.2先天性QT延长综合征
对于绝大多数先天性LQTS，已明确的致病基础涉及3种心脏关键离子通道的功能紊乱。KCNQ1编码的Kv7.1钾离子通道（3期IKs）和KCNH2编码的Kv11.1钾离子通道（3期IKr）的功能丧失性突变可在细胞水平导致动作电位时限延长，从而导致QT间期延长，这类患者在所有LQTS患者中至少占2/3。SCN5A编码的Nav1.5钠离子通道的功能获得性突变导致了5%-10%的LQTS，可促进晚钠电流增加从而延长动作电位时限。心室细胞水平的这种动作电位延长使患者更容易受到早期后除极（earlyafterdepolarization,EAD）和触发活动（通过折返机制）的影响，进而可导致LQTS相关晕厥、癫痫发作或更严重的症状。
二．交感神经活性的作用
有证据支持交感神经活性在LQTS中有作用，交感神经刺激可利于诱发触发活动和早期后电位，且与右侧交感神经相比，左侧心交感神经（左侧星状神经节和前4个胸神经节）在心脏内的去甲肾上腺素释放方面占数量的优势，并支配大部分心室。
实验研究显示，右侧星状神经节切除术或左侧星状神经节刺激均会延长QT间期和改变T波形态，类似于LQTS患者的体表ECG表现。抗肾上腺素能治疗，包括β受体阻滞剂和左心交感神经切除术（leftcardiacsympatheticdenervation,LCSD），可显著降低LQTS患者发生尖端扭转型室性心动过速的风险。
错误选项解析
A.Brugada综合征是一种外显率不定的常染色体显性遗传病，特征为体表心电图异常，伴室性快速性心律失常和心脏性猝死的发生风险增高。心电图表现通常包括假性右束支阻滞和V1-V2导联ST段持续性抬高，心电图与该患者不符。
B.Jervell-Lange-Nielsen综合征为常染色体隐形遗传，同时伴有感音神经性耳聋，与患者体征不符。
C.肥厚性心肌病（hypertrophiccardiomyopathy,HCM）是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点，是青少年运动猝死的最主要原因之一。根据左心室流出道有无梗阻，又可分为梗阻性和非梗阻性HCM。超声心动图可见心室不对称肥厚而无心室腔增大，与该患者不符。
D.右束支传导阻滞的特征是右?室去极化延迟，心电图上一般QRS波前半部接近正常，主要表现在后半段QRS时间延迟、形态发生变化，与该患者心电图不符。
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Romano-Ward综合征属于先天性长QT综合征，为常染色体显性遗传，其发病机制是相关基因突变引起心肌细胞离子通道和电流中断。临床症状包括晕厥，癫痫发作，尖端扭转型室性心动过速和心源性猝死，心电图可见特征性QT间期延长。
先天性长QT综合征的两个病因假说：①心脏离子通道功能紊乱，导致动作电位延长。②先天性LQTS由心脏交感神经支配失衡导致。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]梁峰,胡大一,沈珠军,等.年欧洲心脏病协会关于室性心律失常患者治疗和心脏性猝死预防指南的解读[J].医院用药评价与分析,(6期):-.
[3]中华心血管病杂志编辑委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会,等.晕厥诊断与治疗中国专家共识()[J].中华心血管病杂志年47卷2期,96-页,MEDLINEISTICPKUCSCDCABP,.
[4]UpToDate.CongenitallongQTsyndrome:Epidemiologyandclinicalmanifestations.Literaturereviewcurrentthrough:Feb.
Thistopiclastupdated:May23,.
[5]UpToDate.CongenitallongQTsyndrome:Pathophysiologyandgenetics.Literaturereviewcurrentthrough:Feb.
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[6]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社;:-
[7]王庭槐.生理学[M].北京:人民卫生出版社,:98-.
作者介绍
张泽
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢读书、跳舞、电影等。一直觉得医学知识体系庞大复杂，想学得更好就要充分利用碎片时间学习，目前定期撰写本
