交感风暴来袭，你能应对吗？
交感风暴（室速/室颤风暴、电风暴）是指24小时内发作≥3次室速/室颤，通常发生突然、凶险并引起严重血流动力学障碍，需要立即电复律或除颤等治疗。
交感风暴一旦发生，处理棘手，情况非常凶险。因此，早期预计到交感风暴发生的可能性，并积极干预，对于改善预后非常重要。下面我们通过一例典型病例来了解交感风暴。
病历简介患者女，62岁，主因发作性心悸、憋喘8年，加重1月入院。
既往“陈旧性下壁心梗”病史，无其他特殊病史。
入院查体：体温36.4℃、心率46次/分、呼吸频率为19次/分、血压/96mmHg、颈静脉无充盈、怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，无震颤，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm、心界正常、心率46次/分、心律齐、心尖部可闻及4/6级收缩期杂音。腹壁柔软、无压痛、无反跳痛、双下肢无水肿。
化验回报：心肌损伤标志物cTnI0.ng/mL↑（0.01-0.）、脑钠肽（BNP）pg/mL↑（0-）；血常规：白细胞11.00×10^9/L↑、血红蛋白g/L↑、血小板×10^9/L、甘油三酯2.83mmol/L↑（0.56-1.7）、总胆固醇6.99mmol/L↑（2.8-5.85）、低密度脂蛋白胆固醇4.90mmol/l↑（2--3.36）。
辅助检查：心脏彩超:左室心尖段及下壁基底段运动减低、左心扩大、二尖瓣反流（大量）、二尖瓣脱垂（前叶）、小腱索断裂不除外、左心功能减低、三尖瓣反流（少量）、肺动脉高压（重度）、射血分数40%；患者有二尖瓣置换手术适应症，建议冠状动脉造影后进一步外科治疗，患者拒绝行冠状动脉造影及换瓣手术。
分析诊断：患者诊断急性冠脉综合征、陈旧性下壁心梗、心脏瓣膜病、心律失常、房颤，不排除既往下壁心梗、小腱索断裂所致二尖瓣脱垂。
我们以时间顺序回顾患者病情及心电图变化。
入院心电图房颤合并III°房室传导阻滞，可见Niagara瀑布样T波（图1）。
图1入院次日06：55患者诉上腹部烧灼样疼痛，焦虑、紧张，心电图提示房颤、ST-T段缺血性改变，给予硝酸异山梨酯、右美托咪定泵入（图2）。图2
07：02患者突发意识丧失、无脉室速，给予J电除颤1次成功（图3）。
图3
患者意识恢复后频发室性早搏，多源、多形性室早，RonT现象，诱发室速。患者心率偏慢，给予利多卡因泵入预防恶性心律失常。复查血气分析，补钾维持内环境稳定（图4）。
图4
心电图可见多源、多形性室性心动过速（图5）。
图5
15：40动态心电图显示QT间期延长（图6）。
图617：00心电图肢体导联可见J波出现、T波直立（图7）。
图7
17：46动态心电图显示巨R波（图8）。
图8
17：54患者反复发作室速、室颤，共给予电除颤8次。给予胺碘酮、艾司洛尔泵入（图9）。图9
复苏过程中可见I、avL导联ST-段弓背抬高（图10）。
图10
转归患者经心外按压、电除颤、气管插管、肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等抢救后恢复窦律，自主呼吸循环恢复后行急诊冠脉造影检查。小结严重器质性心脏病，如急性心梗、心肌病、心肌炎等都可导致交感风暴。一些遗传性疾病，如遗传性心律失常、离子通道病也可引起交感风暴，如Brugada综合征、原发性长QT综合征、原发性短QT综合征等。
非器质性心脏病患者处于应激状态下，也可能出现交感风暴，多见于发生严重脑出血、脑外伤、重症胰腺炎、精神心理障碍性疾病严重发作、重度酸中毒等情况后。
交感风暴来临前还是有一些预兆的，预警心电图特点包括：
（1）心率增快，多表现为窦性心动过速；
（2）频发室性早搏，多源多形性室早，短联律间期的室早；
（3）“RonT”现象；
（4）可有偶联间期不等、多源、多形性室性心动过速；
（5）异常J波（增高或增宽），尤其是缺血性J波或特发性J波；
（6）长Q-T或短Q-T间期；
（7）长QT综合征或短QT综合征；
（8）Niagara瀑布样T波；
（9）ST段抬高；
（10）U波异常增高或深倒。
治疗措施1．纠正诱因、行病因治疗。如积极血运重建、改善心肌缺血、循环支持、纠正心衰、维持电解质平衡（尤其钾、镁）和酸碱平衡。
2．严重的缓慢性心律失常可造成低血压、心肌缺血、心衰恶化、晕厥，III°房室传导阻滞可继发QT间期延长而反复发作尖端扭转型室性心动过速。
阿托品不适用于II°II型及以上房室传导阻滞，多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓及起搏治疗前的过渡，但是急性冠脉综合征应用可加重心肌耗氧、加重缺血症状，甚至诱发室速室颤，此时应积极行临时起搏器植入改善心肌缺血。
3．室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律/除颤。
4．抗心律失常药物。
（1）优先选择胺碘酮。快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作。胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。
（2）β受体阻滞剂与胺碘酮联合使用控制交感神经激活。β受体阻滞剂是公认的治疗药物，临床多使用比索洛尔、美托洛尔或艾司洛尔。艾司洛尔作为超短效β受体阻滞剂，在临床上使用越来越广泛，静脉注射5min内即可达到最大效应。
（3）胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。
（4）抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。
5．对持续单形室性心动过速，频率次／min且血液动力学相对稳定者，可置人心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。
6．应给予镇静，抗焦虑等药物，如α2受体阻断剂右美托咪定、地西泮镇静治疗，必要时行冬眠疗法。
7．必要时予以循环辅助支持，如主动脉内球囊反搏、体外肺氧合循环辅助支持。
8．植入型心律转复除颤器（ICD），是预防治疗电风暴最佳的非药物手段，特别对无法消除病因的患者（如遗传性离子通道病）。
9．若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。可予胺碘酮控制室性心律失常减少放电次数，必要时评价射频消融的可能性。
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参考文献：
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[5]中国医师协会心律学专业委员会：新冠肺炎合并心律失常的诊疗方案.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：桔小橙
责任编辑：董小雯
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