重症患者，特别是伴肺部疾病和呼吸衰竭者，是发生房性心律失常的高危人群。心房扩大、电解质紊乱、低氧血症和高儿茶酚胺水平均可致电活动不稳定和心房自律性增加。鉴别室上性心律失常类型对选择恰当的治疗措施至关重要。与单一导联的床边心电监护或“节律记录带(rhythmstripY’相比，12导联心电图便于仔细地观察P波形态和电轴改变。观察ST段相T波形态可发现心肌缺血的证据。依据PR间期和QRS波起始部活动可识别房室结旁道是否存在，提供预激依据。
治疗上首先是去除诱发因素或逆转恶化因素。纠正碱中毒、低钾血症、低镁血症或低氧血症，使心室率易于控制，最终可能转复为窦性心律。急性期治疗主要目标是减慢心室率，以改善心输出量和血压。在血流动力学不稳定情况下（如低血压、晕厥、胸痛或者心电图有心肌缺血证据），可考虑及早电复律。如果心室率极快或由于主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病、不稳定型心绞痛等不能耐受长时间的心动过速时，应立即电复律治疗。由于此类心律失
常很容易复发，即使电复律初步纠正后，鉴别心律失常类型和恰当的药物治疗仍很重要。房室结性或折返性心动过速
房室结折返（环路运动）性心动过速
房室结性或折返性心动过速是依赖房室结特性参与触发和传导的心律紊乱。这种心律失常源于电冲动在慢快通道间，沿一条通道上传，又沿另一条通道下传无休止循环，慢快通道共同促进和维持这个环路。房室结中任一条通道不应期或传导速度改变可立即终止这种心律失常。通过改变有关通道的电生理特性或减少能触发这种循环的房性期前收缩频率，可防止这种心律失常发生。
房室结折返性心动过速的心室率通常在-欢，分，房室传导通常是1：1．很少是2:1。如果心房和心室同时除极，P波可能不明显，有时可见到逆行P波。鉴别诊断包括窦性心动过速、心房扑动、附加旁路参与的正向性房室折返性心动过速。如果诊断不明确，腺苷(6-12mg，静脉注射)能终止房室结折返性和房窀折返性心动过速，引起心室率即刻下降，恢复至基础窦性频率和节律。可能会发生短暂的窦性心动过缓或完全性房室传导阻滞。窦性心动过速对腺苷的反应是逐渐减慢，然后恢复至治疗前水平。如果是房性心动过速、心房扑动、或者心房颤动，腺苷减慢房室传导通常使诊断更容易。
房室结折返性心动过速可用腺苷(6-12mg，静脉推注)、维拉帕米(5mg．静脉推注)、地尔硫卓(0.25mgtkg．静脉注射时间2min)、或B肾上腺素受体阻断剂（如美托洛尔5mg，静脉注射，需要时5min后重复给药，共3次）进行有效治疗。这些药物改变房室结传导速度。由于腺苷半衰期极短（几秒钟），它是窄QRS波心动过速急性期治疗的首选药物，但不能用于预防复发。如果患者因为基础疾病有很高的复发风险时，可给予其他药物以减少复发的可能性。当腺苷不能使患者转复为窦性心律，也可试用其他药物。在心室功能受掼患者，地高辛可能是比钙通道阻滞剂或B肾上腺素受体阻滞剂更合适的长效药物，后两者均有心肌抑制作用。
普鲁卡因胺通过防止房性期前收缩和降低心房自律性而有效治疗房性心律失常。当房室折返性心动过速通过旁路隐匿逆向传导时，普鲁卡因胺也可减慢旁路传导。当成年人的心室率超过次，分，或基础心电图有短PR间期和预激证据，应怀疑存在旁路。给有隐匿旁路的心房颤动患者应用地高辛、B肾上腺素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是危险的，因为这些药物减慢房室结传导，从而促进旁路传导。来自心房的大量冲动传导到心室，导致极快的心室率，甚至可诱发心室颤动。Ic和Ⅲ类抗心律失常药如氟卡尼、胺碘酮也可用于旁路患者的
治疗。经静脉旁路射频消融术的发展使大多数患者避免了长期药物治疗，在很大程度上取代了手术。经静脉射频消融术也可有效治疗没有旁路的房窄结折返性心律失常和心房扑动。
房性心动过速
房性心动过速是一种自主性节律（重复性单一病灶），不依赖于房室结和折返而持续存在。房性心动过速较房室结折返性心动过速少见，心室率通常规则，尽管房室传导阻滞可使心室率极慢，但一般在~次，分。P波形态及与QRS波的关系规则。
尽管通常情况下钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂和地高辛不能终止这些房性心律失常，但它们可通过减慢房室结传导而降低心室率，继而有效改善血流动力学状态。减慢心室率还可有助于识别心电图上的基础心房电活动，因此可区别房性心动过速、房室结折返、心房扑动和心房颤动。控制心室率后，可试用Ia、Ic或Ⅲ类抗心律失常药物或电复律将心律转复至窦性心律。如果心律失常病灶能定位，心律失常频繁发作，部分病例可考虑射频消融治疗。
心房扑动
心房扑动是一种大折返性心律失常，在许多方面与房性心动过速相似。当患者呈心室率次，分的室上性心动过速时，应考虑心房扑动。心房扑动频率通常约欢，分，但因为通过房室结传导的正常延迟，心室反应频率慢于心房率，每两个(2:1房室传导阻滞)或每三个(3:1房室传导阻滞)心房冲动中只有一个
能有效传到心室。用药物（如腺苷）或通过颈动脉窦按摩减慢房室结传导可在心电图上显现隐藏的心房扑动波，从而确定诊断。
减慢房室结传导的药物通常能控制静息时心室率（尽管并不总是），但转复窦性心律则常需用抗心律失常药物，或更多的时候进行电复律。可试用伊布利特(Ibutilide)、索他洛尔或胺碘酮治疗。一般而言，心房扑动药物复律的成功率不如房室结折返性心动过速。然而，与心房颤动和房性心动过速不同，极小的电能(通常低于50J)，就可使心房扑动转复为窦性心律。心房扑动还可通过经静脉右心房起搏电极或经食管起搏电极进行超速起搏而转复窦性心律。心房扑动也适于射频消融术，治疗的成功率接近其他室上性快速性心律失常。如果心房扑动治疗和转复窦性心律困难，消融术提供有效的长期治疗方法。
部分房性快速性心律失常的患者在电复律或药物转复后可能发生心动过缓。对于快，慢综合征患者，在制定治疗策略时要注意一个特别的问题，试图进行心脏电复律时可能需用临时起搏治疗。当必须用药物控制快速性心率失常时，他们可能要植入永久起搏器以维持足够的心室频率。
心房颤动
心房颤动是一种紊乱无序的心律失常，可能是由于心房内多发折返环形成，引起心房收缩力丧失和不规则的、通常是快速的心室率。由于心房颤动的冲动迅速而又极不规则地到达房室结，以及冲动不规则地通过房室结到达心室，心
室率极不规则。极不规则的心室率伴P波消失是房颤的标志，这可使它易与其他规则的房性心律失常区别开来。急性心房颤动患者可发生低血压、心肌缺血、生命器官的灌注减少和急性充血性心力衰竭。慢性心房颤动的患者极易形成心房附壁血栓，通常在左心耳，随后可发生全身各部位的血栓栓塞。心房颤动常见于有二尖瓣狭窄、肺部疾病、全身性感染、甲状腺功能亢进和其他类型心脏病或心外科术后的患者。
最初的治疗目标是减慢心室率，随后在合适的患者中将心房颤动转复为窦性心律。B肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和地高辛均延长房室结不应期，都可用于减慢心室率。在有缺血伴胸痛、充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄和低血
压的患者，控制心室率非常重要。可静脉注射地尔硫革5-l0mg，继而持续静脉给药。地高辛静脉注射也有效，可每4-6小时给予0.~tng，至达到目标心率或总剂虽1-1.5mg。有些患者需联合应用这些药物，但应避免过度房室结传导阻滞。心率控制的目标居心室率降至约80-次/分。
伊布利特（一种短效的Ⅲ类抗心律失常药）静脉给药可用于把心房颤动转复为正常窦性心律，在直流电复律前给药可增加复律的成功率。但伊布利特有致心律失常作用(proarrthymia)，包括尖端扭转性室速，因此需在给药时及给药后数小时严密监护。给药前静脉补充镁剂可降低这种风险。与胺碘酮合用可能增加心脏传导阻滞或心律失常发生。也可用索他洛尔（一种兼有B肾上腺素受体阻滞作用的Ⅲ类抗心律失常药物）。长期用这些药物有助于维持正常窦性心律。但长期应用索他洛尔和胺碘酮可引起心动过缓，由于胺碘酮半衰期长达32天，心动过缓可持续较长时间。
如今已很少用Ia类抗心律失常药物如奎尼丁或普鲁卡因胺转复窦性心律。由于Ia类药物使心室率加快，给药前必须很好控制心室率。这种情况也可见于心房扑动和房性心动过速。此外，应注意奎尼丁可使地高辛血药浓度升高近一倍。在用地高辛控制心室率又没有地高辛中毒的心房颤动患者，给予奎尼丁后可发生地高辛中毒。因此，对于接受地高辛治疗的重症患者，短期应用普鲁卡因胺可能是一个更好的选择。患者难以耐受长期口服奎尼丁和普鲁卡因胺，而且两药都有明显的致心律失常作用。它们正被新的Ic类药物如氟卡尼、普罗帕酮和Ⅲ类多非利特(dofetilide)取代。对于无冠状动脉疾病、左心室肥厚、或左心室功能不全患者，氟卡尼和普罗帕酮可安全使用。多非利特用于左心室功能不全患者也是安全的，但需住院监护QT间期是否过度延长。索他洛尔也有效，但也可致QT间期延长和尖端扭转性室速，为安全给药需开始给药时就应监护。胺碘酮可能是最有效的维持窦性心律的药物，但它许多潜在的危险的副作用
使它在治疗非致命性心律失常时应小心应用。
对于心房颤动患者，通过心脏电复律转复为窦性心律至少在急性期是有效的，但一般比其他房性心律失常所需电能高，通常J以上。新的双向除颤器成功率更高，所需电能更少。用于血流动力学不稳定的快速性心房颤动患者，电复律是首选治疗。那些急性心肌梗死、肥厚型心肌病、严重左心室收缩功能不全、危急性主动脉瓣狭窄或近期大手术患者，因为不能耐受低血压或治疗心房颤动的抗心律失常药物所引起的进一步血压降低，也可得益于尽快恢复正常的窦性心律。
心房颤动时心房失去收缩力，容易导致血栓形成而发生栓塞，电复律增加栓塞危险性。小房扩大和长期心房颤动的患者发生栓塞的危险性最大。因此，对于心房颤动持续时间超过2-3天的患者，应在复律前抗凝治疗3-4周。在接受抗凝治疗期间，如果经食管超声心动图可除外心房内血栓，进行心脏复律是安全的，心脏复律后抗凝治疗需持续4周。这种方法可使心房颤动持续时间不清楚的患者相对迅速地进行心脏复律，从而避免患者在心房颤动情况下继续等待数周。不伴二尖瓣狭窄的急性心房颤动患者，可在发作的最初几天复律而无需抗凝。
对于不能转复为窦性心律的心房颤动患者应控制其心室率。慢性心房颤动的患者也应考虑华法林抗凝治疗，因为这类患者即使没有内在心脏疾病，栓塞性脑卒中的发生率也增加。发生栓塞事件的高危患者包括老年人；有缺血性心脏
病、瓣膜性心脏病或高血压性心脏病的患者；糖尿病；既往脑卒中或TIA史的患者。在其他方面健康的年轻的孤立性心房颤动患者或存在华法林抗凝治疗禁忌证的患者可用阿司匹林替代。
多源性房性心动过速
多源性房性心动过速是一种与心房颤动易混淆的房性心律失常，但两者处理有很大差别。多源性房性心动过速常见于严重肺部疾病和呼吸衰竭的患者。它的特征是心室率不规则，但有多个心房兴奋灶（形态各异的P波）。心房颤动也里不规则的心室率，但P波是消失的。
治疗基础肺部疾病和呼吸衰竭通常可纠正这种心律失常。一旦诱发心律失常的肺部病变好转，常自行恢复窦性心律。多源性房性心动过速对地高辛反应较差，既不能减慢心室率，也不能使患者转复为窦性心律。有时，维拉帕米可有
效地减慢心室率和减少异位心房搏动的频率。
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