来源：心血管网
专家简介
许纲教授，就职医院心内科，医学博士，副主任医师，曾在美国留学。擅长冠心病及心律失常的电生理诊断、药物和导管介入治疗。尤其擅长对冠心病复杂病变及慢性闭塞病变的介入治疗及各种阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动/房颤、室性及房性早搏、室性心动过速等复杂心律失常的射频消融术等。熟练掌握心脏起搏植入、心室同步化治疗及植入式电复极除颤等治疗技术。是我市最早引进、开展“EnSite三维立体电解剖标测”技术指导下的射频消融术。
前言：流出道（VOT）起源的室性心律失常（VA）是最常见的临床心律失常。包括流出道起源的室性早搏、室性心动过速。症状明显且药物治疗无效者可以经导管消融术根治1-3。流出道室性早搏（PVC）、室性心动过速（VT）可以单独存在但更常见同时存在于同一个体，而且有相同的临床特点和治疗方法，所以统称为流出道室性心律失常。流出道VA共同特点是：1，运动、应激、兴奋性食物如饮茶、咖啡等常常是发作的诱因；2，静脉滴注异丙肾上腺素容易诱发；3，对beta-blocker、维拉帕米和腺苷敏感；4，心电图形态为特征性的电轴向下，II/III/avF巨大R波；5，导管消融成功率＞90％。流出道VA从起源部位分类包括典型的右室流出道VA（ECG形态：胸前导联类LBBB）；典型左室流出道VA（ECG形态：胸前导联类RBBB，V1-2为R波）；不典型流出道VA（左右流出道之间心外膜、左右流出道之间心肌深部）4-6。流出道VA的机制：传统的观点认为可能是迟后除极或自律性增高；近来越来越多术者认为流出道VA是心室肌与主动脉或肺动脉连接处肌袖性心律失常7-9，与肺静脉肌袖性心律失常及其相似。流出道VA与心室流出道的解剖结构密切相关，病灶包括心律失常的起源点、肌袖性传导通路、心室突破口。对于流出道VA不断深入的认识使得此类心律失常的导管标测和消融方法不再拘泥于传统的标测技术，消融技术更加可靠，成功率进一步提高，本文就此类心律失常的电生理机制和消融方法进行回顾。医学网转载请注明1.右室流出道VA靶点的电位特点医学网转载请注明1.1典型的RVOT消融靶点电位。医学网转载请注明图1为一例常见的RVOT室性早搏靶点标测图例。标测并成功消融靶点位于RVOT间隔偏后（图1左），窦律下靶点局部可记录到两个成分的电位，位于前面的第振幅电位，对应RVOT的局部心室V波（图1右图红色箭头），第二成分是位于V波后面略晚于QRS波的﹢/-双向电位，有作者命名为P2（图1右图窦律下蓝色箭头）；其特征性在于：室性早搏时落后的P2成分时相翻转，提前QRS-31ms，而且极性翻转，表现为-/+的双向电位（图1右图右侧兰色箭头所示），有作者将此电位命名为P1。笔者的经验在RVOTVA中95％成功靶点都能记录到类似的电位，而离开有效靶点均为振幅高大、单一成分的心室电位，无局部特征性的双电位，所以此类双电位预示有效靶点，甚至在窦律下亦能够标测到靶点，对于术中难以诱发VT或术中PVC突然减少的病例更有意义。医学网转载请注明
医学网转载请注明图1：具有典型靶点双电位的RVOTPVC医学网转载请注明1.2RVOT靶点特征性双电位的基质标测医学网转载请注明具有这种特征性双电位的靶点通常是一个区域，大小不等，大多成为一条纵向分布的条带，有时呈点片状分布。图2A显示RVOT局部双电位的基质标测。在白色区域内（长3.0cm，宽1.5cm）均可记录到窦律下典型的双电位，而且室早时均提前QRS-30ms以上，特点是：双电位区域分布呈上尖下宽的三角形状；底部（白色球区域）电位高大（图2B），提前QRS-35ms，起搏标测与自发PVC完全一致（图2C），但消融失败；顶部（图2A绿色球区域）双电位振幅低，信号微弱，但早搏时最提前（图2D），此点消融成功。双电位分布区域特点为：顶点为心律失常的起源，底部为VA的出口，其间为上窄下宽的优势传导束，从电生理特征看与周围心室肌有明显的异质性，推测是RVOT向PA的肌性延伸，外部有纤维包绕，与肺静脉肌袖性电位有着极其相似的特点。医学网转载请注明
医学网转载请注明图2:A,RVOT三维重建；B,标测白色球区域局部电位巨大，提前QRS-35ms；C,白色球区域起搏标测与自发PVC完全一致；D,在绿色球附近标测局部特殊双电位，振幅低，碎裂，提前QRS-40ms，在此消融成功。医学网转载请注明1.3肺动脉瓣上VA也具有典型的双电位靶点特征医学网转载请注明图3为一例PA瓣上PVC/VT。首次消融（图3-A），靶点位于RVOTPA瓣上偏间隔侧（图3-C白色箭头区），术后复发（图3-B）。复发PVC与术前PVC比较：下壁导联R波振幅减小，I导联R振幅增高。二次消融使用非接触标测，显示起源于PAV上，传导轨迹显示激动经间隔侧被阻滞后向游离壁侧漂移然后突破（图3-C），消融靶点位于前次消融靶点游离壁侧（图3-C红色箭头区），局部记录到特征性的电位（图3-E）消融成功。激动传导显示起源于PAV上，经三角形优势传导区向RVOT传导，局部双重电位特点类似肺静脉电位，提示RVOT向PA内有肌性延伸并且成为心律失常的传导通道，是消融的理想靶点。消融失败同时伴有PVC/VT形态的微弱改变提示传导路径部分阻断，传导的突破方向改变。医学网转载请注明
36图3Tada10将这种PA内记录到的孤立性电位描述为肺动脉电位（PAP），在成功消融的靶点均可记录到PAP，提前QRS-27±12ms，70％可起搏夺获，形态完全一致；放电：3.7±2.2次，成功率91-％；多位于间隔部，距离PAV基底部14.2±5.8mm；消融后：58％PAP消失，42％仍存在。医学网转载请注明2.左室流出道VA消融靶点的电位特点医学网转载请注明2.1典型的LVOTPVC消融靶点电位。图4为LVOTPVC，右图（图4-C）为LCC瓣上标测电位，窦律可记录到低振幅V及其后P2成分（蓝色箭头）极性为+/-，室早时记录到P2成分翻转提前QRS-23ms（红色箭头)，同时极性反转（-/+），消融时PVC消失，停止放电PVC恢复；左图（图4-A）为LCC瓣下标测靶点，窦性节律下局部可见较大振幅V波及其后P2成分（蓝色箭头），极性为+/-，室早时P2成分翻转提前QRS-32ms（红色箭头），且极性相反（-/+），消融成功。图4-B为LVOT造影消融靶点示意图，黄色五星示意LCC瓣上靶点，红色五星示意LCC瓣下靶点，局部典型的双电位反映靶点有肌袖性传导特点，室早时激动起源（白色星）经肌袖优势传导区向红色五星传导并突破夺获心室，窦律下心室激动经红色五星逆向传入，形成特征性窦律下双电位特点。医学网转载请注明
36图4：典型的LVOTPVC消融靶点电位。B图，左室造影示意消融靶点：黄色五角星示意左冠窦瓣上消融靶点，红色五星示意左冠窦瓣下消融靶点，白色星示意位于心外膜侧VA起源；A图为LCC瓣下标测靶点：窦性节律下局部可见较大振幅V波及其后P2成分（蓝色箭头，+/-），室早时P2成分翻转提前QRS-32ms，且极性相反（红色箭头，-/+），消融成功；C图为LCC瓣上标测：右侧窦律下也可记录到低振幅V及其后P2成分（蓝色箭头，+/-），左侧室早时记录到P2成分翻转提前QRS-23ms，极性相反（红色箭头，-/+）。医学网转载请注明2.2LVOT冠状窦VA的靶点电位特点医学网转载请注明图5是一例RCC/LCC交界消融成功的室性早搏。左图显示RCC-LCC交界区标测到窦律下局部V波后二成分P2电位（左侧红箭头），室性早搏时P2成分翻转提前QRS-35ms，极性翻转；右图为局部起搏夺获心室，但形态与自发室早不同，但此处消融成功。提示靶点为LVOT向AO内的肌性延伸，此处高压起搏夺获附近心外膜心肌所以起搏标测形态类似心外膜起源PVC，肌袖心室端连接位于R/LCC瓣下心室肌，早搏起源经肌袖向下传导突破，消融阻断肌袖传导或直接破坏肌袖的起始端而成功阻滞室早。医学网转载请注明
医学网转载请注明图5:左图，RCC-LCC交界区标测到窦律下局部V波后二成分P2电位（左侧红箭头），室性早搏时P2成分翻转提前QRS-35ms，极性翻转；右图为局部起搏夺获心室，但形态与自发室早不同，但此处消融成功。医学网转载请注明2.3典型的LVOT长肌袖电位医学网转载请注明图6-7的病例是一例常见的LVOTPVC。电生理标测显示LVOT非常长的肌袖性连接及其特征性肌袖电位。图6：左图上A点为RCC/LCC交界区瓣上标测靶点，中图为瓣上标测电位可见局部提前的低振幅肌袖电位提前QRS-23ms，此处消融失败，继续标测瓣下区——左图中B点为RCC/LCC瓣下心室肌标测靶点，右图为B点标测电位：导管成倒钩样贴靠于LVOT瓣下区，可见窦律下有P2成分淹没于巨大的V波内，室早时P2翻转（形成所谓P1）并且呈由下向上传导特点：ABL-34电极P1提前QRS-70ms，ABL-12电极P1提前QRS-50ms，此处消融成功。左图下显示记录到的肌袖电位（A-B）直线距离约2.5cm（红色短线），位于LVOT自瓣下向AO延伸，其传导方向也不都自上而下，本例有趣的是自下而上传导。图7显示B点放电时肌袖性电位传出阻滞（蓝色椭圆圈内显示肌袖性电位传出形成PVC，红色椭圆圈内显示肌袖电位传出阻滞室早消失），消融成功。医学网转载请注明
医学网转载请注明图6：左图显示X-ray，上图A点位于RCC/LCC交界区瓣上，中图B点位于RCC/LCC瓣下2.5cm区域，下图A-B点直线距离2.5cm；中间图形为A点标测电位局部P1提前QRS-23ms，消融失败；右图为B点标测电位，可见明显窦律下P2成分，室早时时相翻转成为P1成分，且ABL-34提前-70ms，ABL-12提前-50ms，提示室早肌袖性传导自下而上。医学网转载请注明
医学网转载请注明图7：图6B点放电可见部分肌袖电位传出阻滞（第一红色椭圆圆圈所示），而后持续传出阻滞（第二三四红色椭圆圆圈所示）消融成功。医学网转载请注明2.4主动脉-二尖瓣连接（AMC）VA的肌袖性电位特点医学网转载请注明图8是一例典型AMC起源VA。图8-A为12导联心电图R波带有切记，图8-B为靶点及左室造影对照，靶点位于AMC，图8-C为靶点标测电位局部放大图，窦律下特征性的第二成分P2电位（蓝色箭头），早搏时时相翻转，提前QRS-30ms，同时极性翻转，由正负变为负正（红色箭头）。此处消融成功。医学网转载请注明
3图8：AMC起源PVC。A，体表ECG，可见R波切记明显；B，X-ray影像左室造影及消融靶点影像显示靶点位于AMC；C，窦律下局部见到特征性P2（蓝色箭头）早搏时时相和极性翻转，提前QRS-30ms（红色箭头），靶点消融成功。医学网转载请注明3.LVOT肌袖性传导的特点医学网转载请注明Yamada等11将LVOT的肌袖分布及传导特点分为三类（见图9):A,起源LCC，优势传导及出口位于RVOT，表现为LCC起搏QRS与自发VA不一致，而RVOT起搏一致；B，起源在LCC，传导途径单一，出口在LVOT，表现为在LCC起搏与自发VA一致而RVOT起搏形态不同；C，起源自LCC，有多条肌袖性传导通道，表现为LCC/RVOT起搏均与自发VA不一致。从前文看，显然这样的描述过于简单，还不能全面的描述LVOT肌袖性传导的分布、传导特点。医学网转载请注明
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图9：LCC起源VA与肌袖性传导关系示意图医学网转载请4.心室流出道肌袖性心律失常的解剖基础医学网转载请Hasdemir等8对尸体解剖的病理研究显示，人类超过心室动脉连接（VAJ）水平的心室肌性延伸（VME）总发生率为22％：其中右室到肺动脉存在心室肌性延伸的检出率为17％；左室到主动脉存在心室肌性延伸的检出率为7％。所有左/右心室流出道向主/肺动脉的肌性延伸中位于心内膜者占88％；位于心外膜者占12％。这些孤立的肌袖性延伸是流出道VA的重要病理解剖基础，遗憾的是目前的资料仅仅来自普通的尸检人群，并非来自流出道VA的人群，所以这样的解剖特点结合特有的靶点电位还只能给我们以假想的联系，还缺乏直接的相关性证据。医学网转载请注明
医学网转载请注明图10：肺动脉根部长轴观并被Gomori’strichrome染色(A)不连续的心室外膜肌性延伸超过心室动脉交界水平（VAJ)，黑色箭头所示；(B)五星显示连续的心室外膜肌性延伸超过了心室-动脉交界区.A=心外膜Adventitia;M=中层;VAJ=心室动脉交界区.医学网转载请注明
医学网转载请注明图10：上图LVOT解剖图沿虚线长条纵向切片为下图病例切片显示：经Gomori’strichrome染色，五角星显示连续的心外膜心室肌性延伸。（A=主动脉外膜;M=主动脉中层;VAJ=心室-动脉交界.医学网转载请注明小结：流出道VA中90％可以在靶点附近记录到特征性的窦律下P2电位，如果在VA发作时出现时相和极性的翻转，并提前QRS-30ms以上则是理想的消融靶点。这种特征性靶点电位有特殊的流出道肌袖性优势传导束的解剖基础，所以最新的观点认为流出道VA也是一种肌袖性心律失常，与肺静脉肌袖性心律失常及其相似。这种心律失常的模型包括心律失常起源点-肌袖性传导-心室突波点，其中肌袖性传导表现为窦性心律下局部V波后的P2成分，是为被动的逆向传入，早搏时前向激动夺获心室，形成明显提前的P1成分，临床90％可记录到靶点P1/P2成分电位，靶点以外不能记录到P1/P2成分电位，靶点记录到此类电位与消融成功密切相关。部分未能记录到P1P2成分电位可能与肌袖行走方向垂直于心内膜或肌袖及其短有关。对于大多数病例，甚至在窦性心律下寻找到含P2成分电位往往预示接近理想的消融靶点，这种标测方法相对于传统的标测方法（激动标测、起搏标测）更加简单省时，消融成功率明显提高。尽管如此，流出道VA与PV肌袖性心律失常仍然有不同之处，如肺静脉完全隔离后肺静脉电位消失，达到完全隔离是消融成功必要条件，而流出道VA尽管消融成功，有一半以上“肌袖”电位仍然存在，所以流出道VA的机制仍然没有完全阐明，有待进一步研究。
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