1．总体考虑：
(1)溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。
(2)院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)。但目前我国大部分医院内进行。
(3)决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。
(4)左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。
2．适应证：
(1)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无溶栓禁忌证(Ⅰ，A)；
(2)发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)；
(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)；
(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)；
(5)STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ，C)。
3．禁忌证：
绝对禁忌证包括：
(1)既往脑出血史或不明原因的卒中；
(2)已知脑血管结构异常；
(3)颅内恶性肿瘤；
(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中)；
(5)可疑主动脉夹层；
(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；
(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术；
(9)严重未控制的高血压[收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg，对紧急治疗无反应。
相对禁忌证包括：
(1)年龄≥75岁；
(2)3个月前有缺血性卒中；
(3)创伤(3周内)或持续10min心肺复苏；
(4)3周内接受过大手术；
(5)4周内有内脏出血；
(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；
(7)妊娠；
(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；
(9)活动性消化性溃疡；
(10)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。
4．溶栓剂选择：
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48h)。其他特异性纤溶酶原激活剂还有瑞替普酶、尿激酶原和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应(表2)。
表2不同溶栓药物特征的比较
项目阿替普酶瑞替普酶替奈普酶尿激酶原尿激酶剂量90min内不超过mg(根据体质量)0万U×2次，每次2min30～50mg(根据体质量)50mg(30min)万U(30min)负荷剂量需弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注需无需抗原性及过敏反应无无无无无全身纤维蛋白原消耗轻度中度极小极少明显90min血管开通率(%)73～.TIMI3级血流(%).5．剂量和用法
阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。
替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注(如体质量60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg)。
尿激酶：万U溶于ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素U或低分子肝素，共3～5d。
重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
6．疗效评估
溶栓开始后60～min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
血管再通的间接判定指标包括：
(1)60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
(2)cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
(3)2h内胸痛症状明显缓解。
(4)2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(atrio-vntricularblock，AVB)、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0～1级)。
7．溶栓后处理
(1)对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3～24h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
(2)无冠状动脉造影和(或)PCI医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI医院(Ⅰ，A)。
溶栓后PCI
(1)溶栓后尽早将患者转运到有PCI医院，
(2)溶栓成功者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(Ⅱa，B)；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(Ⅱa，B)。
(3)溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(Ⅲ，C)。
8．出血并发症及其处理
(1)溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%～1.0%)。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。
(2)一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。
(3)治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和U普通肝素)；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。
9．抗栓治疗
抗血小板治疗
阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg(Ⅰ，B)，继以75～mg/d长期维持(Ⅰ，A)。
P2Y12受体抑制剂：STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月(Ⅰ，A)。如年龄75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月(Ⅰ，A)。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。
血小板糖蛋白(glycoprotin，GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱb，B)。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ⅱa，B)。
抗凝治疗
静脉溶栓患者：
应至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)(Ⅰ，A)。建议：
(1)静脉推注普通肝素U，继以0U/h滴注，维持APTT1.5～2.0倍(约50～70s)(Ⅰ，C)；
(2)根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg(前2次最大剂量mg)(Ⅰ，A)；年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg(前2次最大剂量75mg)。如CrCl30ml/min，则不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。
(3)静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg(Ⅰ，B)。如果CrCl30ml/min，则不用磺达肝癸钠。
溶栓后PCI患者：
可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量(Ⅰ，C)。
对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(Ⅰ，B)。
附：FMC与转运PCI
若STEMI患者首诊于无直接PCI医院，当预计FMC至PCI的时间延迟min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI医院(Ⅰ，B)；
如预计FMC至PCI的时间延迟min，则应于30min内溶栓治疗。
根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI医院行直接PCI(时间min)(Ⅱb，B)。
FMC：firstmdicalcontact，首次医疗接触
PCI：prcutanouscoronaryintrvntion，经皮冠状动脉介入治疗
STEMI：ST-sgmntlvationmyocardialinfarction，急性ST段抬高型心肌梗死
具体请详阅：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,43(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
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