本文作者为首都儿医院心脏外科季巍、袁峰、秦广宁、魏丹和罗毅，本文已经发表在《儿科学大查房》年第十一期。
目的研究采用跨瓣环补片（TAP）进行法洛四联症（TOF）一期根治术患者的术后远期疗效。
方法回顾性分析年3月至年12月采用TAP行TOF根治术并痊愈出院的患者89例，79例资料完整，随访率88.8%。分析生存率、免除再干预率和术后远期的心脏结构异常、功能异常及再干预情况；对可能与远期不良事件发生相关的围术期因素进行Cox危险因素分析。
结果随访死亡15例（19.0%），心力衰竭和猝死为首要死因。远期再干预5例（6.3%），主要病因是心律失常、右心室流出道（RVOT）残留狭窄和心室水平残余分流。5、10、20、25年的生存率和免除再干预率分别为88.5%±3.6%、83.1%±4.3%、80.2%±4.6%、80.2%±4.6%和98.6%±1.3%、94.0%±2.9%、92.3%±3.3%、92.3%±3.3%。手术年龄≤1岁[相对危险度（RR）=6.7，P=0.]是影响术后远期随访不良事件发生的独立危险因素；TAP±单瓣（monocusp）对远期生存率、免除再干预率和免除远期不良事件发生率没有影响。
结论TOF患者行TAP根治术后远期会出现心脏结构及功能异常；手术年龄≤1岁，远期随访不良事件发生率可能更高。
背景
法洛四联症（tetralogyofFallot，TOF）是1岁以上患者中最常见的发绀型先天性心脏病[1]，占先天性心脏病的10%，占发绀型先天性心脏病的80%。20世纪80年代开始，医院小儿心脏外科开始在TOF一期根治术（primaryrepair）中采用跨瓣环补片（trans-annularpatch，TAP）；本研究针对这部分病例，目的是了解其远期疗效及可能的影响因素。
对象与方法
对象
年3月至年12月，共完成单纯TOF一期根治术例，其中手术年龄≤1岁的患者8例（3.9%），采用TAP的98例（48.5%）。全部病例术前均经超声心动图检查，经右心导管及心血管造影27例，确诊为单纯TOF，未合并大型体肺侧支、肺动脉闭锁、肺动脉瓣缺如等复杂畸形。男62例（63.3%），女36例（36.7%）；手术年龄8个月~11岁，平均（4.8±2.3）岁；手术体重5.0~29.5kg，平均（15.2±4.5）kg。手术方法：全身麻醉低温体外循环，右心室入路，疏通右心室流出道（rightventricularoutflowtract，RVOT）、补片修补室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD），带或不带单瓣牛心包补片跨肺动脉瓣环加宽RVOT。术中同时处理并发的动脉导管未闭、房间隔缺损、卵圆孔未闭等畸形。院内死亡9例（9.2%），89例痊愈出院。
随访方法
随访89例痊愈出院病例，79例资料完整，随访率88.8%。采集性别、手术年龄、手术体重、手术方法、确定诊断、心脏合并畸形、染色体疾病等情况，建立Access数据库。研究终点是随访死亡和再干预（re-intervention）。再干预定义为针对远期并发症进行的介入治疗或再手术，包括起搏器植入、射频消融、RVOT成形、肺动脉瓣置换（pulmonaryvalvereplacement，PVR）等。远期不良事件定义为研究过程中获得的全部随访不良事件，包括随访死亡、再干预、心脏结构异常和心脏功能异常。采用超声心动图检查来判断是否有肺动脉瓣反流（pulmonaryregurgitation，PR），并评价其程度（轻、中和重度）。对79例患者采取再入院随诊（3例，3.8%）、门诊随诊（27例，34.2%）、信访（18例，22.8%）、电话随访（31例，39.2%）等方法，主要内容为生存状态、死亡原因、再干预类型及原因、远期并发症等。分析生存率、免除再干预率和术后远期心脏结构、功能异常及再干预情况，对可能与远期不良事件发生相关的围术期因素如手术年龄、手术方式、体外循环（cardiopulmonarybypass，CPB）时间、主动脉阻断（aorticcrossclamping，ACC）时间和重症监护治疗病房（ICU）停留时间等进行危险因素分析。
统计学方法
使用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以平均值±标准差（x-±s）表示，计数资料以百分数表示。以Kaplan-Meier法计算生存曲线，以log-rank检验比较生存曲线，以Cox回归模型分析与远期随访不良事件发生率的相关危险因素。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一般情况
随访至年12月，平均随访期（±）个月。完成随访的79例中男46例（58.2%），女33例（41.8%）。手术年龄8个月~11岁，平均（4.9±2.4）岁，其中≤1岁4例（5.1%），1~3岁13例（16.4%），3岁62例（78.5%）；手术体重5.0~29.5kg，平均（15±5）kg，其中≤10kg的12例（15.2%）；合并唐氏综合征2例（2.5%），合并卵圆孔未闭14例（17.7%），房间隔缺损11例（13.9%），左上腔静脉5例（6.3%），动脉导管未闭3例（3.8%），体肺侧支循环3例（3.8%），冠状动脉畸形2例（2.5%）。79例中带单瓣补片（monocusp）59例（74.7%），不带瓣补片20例（25.3%）。术中肺动脉分支成形6例（7.6%）。患者来源包括北京（10.1%）、河北（34.2%）、河南（12.7%）、山东（10.1%）、天津（7.6%）、内蒙古（5.1%）和其他地区（20.3%）。
远期生存情况
79例中，随访死亡15例（19.0%）；死因为心力衰竭5例（33.3%），猝死5例（33.3%），感染性心内膜炎3例（20%），再手术后低心排血量综合征（lowcardiacoutputsyndrome，LCOS）2例（13.3%）。5、10、20、25年总体生存率分别为88.5%±3.6%、83.1%±4.3%、80.2%±4.6%和80.2%±4.6%。手术年龄≤1岁者生存率明显降低（P=0.）。
远期并发症
心脏结构异常包括PR79例（%），其中中、重度PR36例（45.6%）；心室水平残余分流（残分）21例（26.6%），其中≤2mm的16例（76.2%），2~5mm的4例（19.1%），≥5mm的1例（4.7%）；RVOT残留狭窄6例（7.6%）。心脏功能异常主要为室性心律失常（频发室性早搏、室性心动过速）9例（11.4%）；未发现QRS间期≥ms病例。
再干预情况
79例患者中，5例（6.3%）接受了再干预（见表），射频消融介入治疗2例（40.0%），手术治疗3例（60.0%），5例中死亡4例（80.0%）。5、10、20、25年总体免除再干预率分别为98.6%±1.3%、94.0%±2.9%、92.3%±3.3%和92.3%±3.3%。
围术期可能与远期不良事件发生相关的因素
CPB时间为71~min，平均（±35）min，ACC时间为46~min，平均（±29）min，ICU停留时间为1~39d，平均（4±5）d。Cox回归结果显示手术年龄≤1岁是影响术后远期不良事件发生的独立危险因素[相对危险度（RR）=6.7，P=0.，95%可信区间（CI）=2.23~19.81]（见图）。
TAP±单瓣（monocusp）对远期生存率（P=0.93）、免除远期再干预率（P=0.45）和免除远期不良事件发生率（P=0.99）没有影响。
讨论
远期生存情况
目前相对于近期疗效，国内对TOF根治术后远期疗效报告较少。本组总体生存率与北美数据接近[2]，但低于欧洲和亚洲其他国家报告[3,4]。首要死因为猝死、心力衰竭，亦与国外文献相似[3,5,6]。90年代以前，由于外科观念和手术技术的限制，TOF根治术存在如手术时机过晚、右心室切口、RVOT肌肉切除过度、RVOT补片过宽等问题。与分期手术相比，TOF根治术对于麻醉控制、CPB、外科技术及术后监护的要求较高，使当时患者远期生存情况与国际上存在差距。
远期并发症
PR、心室水平残分和RVOT残留狭窄是随访中主要心脏结构异常，室性心律失常是主要心脏功能异常。即使手术策略得当，对右心室功能造成的不利影响在术后远期仍难以避免[7,8]；TAP影响肺动脉瓣结构完整性和功能，也造成PR[5]。PR引起的右心室扩张和张力增高也造成术后室性心律失常和猝死，有研究称%的猝死病例合并有明显PR[9]；本组的比例为60.0%，5例猝死中3例有明显PR。现在的理念认为，术后RVOT压差30mmHg（1mmHg=0.kPa），近期疗效不受影响，远期此压差还可能减小[10]，RVOT肌束的过度切除会使肺动脉瓣的支撑受影响。过度追求RVOT通畅，使补片过宽、RVOT肌肉切除过度，可能是造成本组病例PR比例高（%）、程度重（中重度45.6%）的原因。
本组心室水平残分大部分≤2mm（76.2%），多与术者的经验技术限制有关，针距不匀、打结过松使缝线松动；补片过小使局部张力过大，缝线与心肌发生切割造成撕脱；RVOT切除肥厚肌束部位、组织菲薄的三尖瓣隔瓣根部和为避免损伤传导束而浅缝的VSD后下缘，如未加固都可发生撕脱。
RVOT残留狭窄常为肥厚肌束切除不够所致，术中应细致操作，如担心损伤漏斗部功能，可用直角钳探查肥厚肌束，多切断，少切除。肺动脉瓣环残留狭窄多因补片宽度不够，术中测压发现RVOT压差30mmHg或右心室压/左心室压0.7，应警惕疏通不满意并及时处理。补片远端狭窄也与手术技术密切相关，TAP头端应修剪成圆钝形，避免形成尖角，补片上针距应大于肺动脉上针距，以达到扩大肺动脉的目的。
目前心脏磁共振成像（MRI）已成为诊断和精确量化肺动脉返流量和右心室射血分数的重要手段，是评价右心室容积与功能的金标准，国际上建议无症状的术后患者常规行MRI检查[11]。本组患者全部行超声心动图检查，无患者行MRI检查，究其原因，应与MRI检查时间长、噪音大、低龄儿童配合困难、模块功能限制、相关数据计算方法繁琐，随访应用不普遍有关。超声心动图对右心功能的评价尚缺乏定量指标，但在评估PR严重程度方面，同心脏MRI作用相当[12]，临床仍广泛应用该手段判断是否存在PR，并评估其反流程度。
室性心律失常的临床检出率可达33%，能够反映术后心脏功能。其血流动力学基础是中重度PR及其继发的右心室扩张[13,14]；QRS间期≥ms则是预测室性心律失常的重要指标。本组随访心电图检查共31例（39.2%），其中信访和电话随访检查率30.6%（15/49），再入院及门诊随诊检查率53.3%（16/30）。检查率低的现象反映出，临床医师对于心电图在术后心脏功能评价中作用的了解，可能还有待深入。随访发现室性心律失常9例（11.4%），但未发现QRS间期≥ms的病例。QRS间期延长的进展速度3ms/年与室性心动过速和猝死高度相关[9]，对于QRS间期无明显延长的患者，该指标可能具有更大临床意义。
远期再干预和肺动脉瓣置换术
PVR是RVOT残留狭窄和PR唯一有效的治疗方法。Hickey等[2]报告，术后30年再干预的患者占40%±1%。Park等[3]随访例患者，中位随访期71.9个月（1~.8个月），例（31.7%）接受再干预，20年免除再干预率为46.6%。再干预的病因主要为PR、RVOT残留狭窄、心室水平残分和心律失常[2,3,15]。本组再干预5例（6.3%），远低于国际报告；总体免除再干预率仅与日本的数据接近[6]。主要病因是心律失常、RVOT残留狭窄和心室水平残分。5例再干预病例为RVOT残留狭窄成形术、残余分流修补和射频消融，术后死亡4例（80.0%），可能与再干预后病理生理状态不能改善甚至恶化有关。
本组中重度PR者占45.6%，但无患者因PR再次手术，未行PVR，也是与国外报告的区别之处。虽然有些患者可以耐受PR，但PR导致运动耐量下降、右心衰竭、室性心律失常和心源性猝死[3,6,11]；而PVR能在很大程度上减少或消除PR[16,17]，改善症状，降低远期死亡率。医院报告，PVR后5年生存率为80%，10年后仍达到41%[18]。心律失常也是PVR的手术指征[13,19]，PVR后室性心动过速发生率可由22%降至9%[20]。电生理学治疗同时纠正患者心脏结构异常，特别是中重度PR和RVOT残留狭窄，能更好的控制心律失常及其风险。目前对于复杂先天性心脏病手术特别是再手术，疗效较好的病例仍局限于几家大的心脏中心[21]，PVR风险高、医师技术和经验少，可能是本组患者行PVR较少的原因之一。进行PVR的重要前提是对TOF远期的病理生理学基础的认识及良好的影像学技术力量，便于对PVR指征的确定提供依据[11,13,19]。临床医师缺少对PR、右心室功能失代偿的原因、表现及后果的认知，未选择根本性治疗措施，可能是行PVR较少的深层次原因。
手术年龄的影响
本组手术年龄以1岁以上患者为主（94.9%），≤1岁患者的远期生存率明显下降，回归分析显示手术年龄≤1岁是术后远期随访不良事件发生的独立危险因素。但本研究入选的≤1岁患者例数有限（5%），可能会影响上述统计学结果。病情较轻的患儿，临床表现不典型，甚至可能到学龄后才来手术。重症患儿就诊较早，但系统器官发育不成熟，耐受手术能力差，由于年代和技术限制，远期生存率低，并发症多。进一步改进手术技术、麻醉及CPB管理和ICU管理等，是减少远期不良事件的根本措施。
跨瓣环补片的影响
（内容图表有略，具体请见全文）
