心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，其人群发病率为0.4％～1％，并且随着年龄的增长其发病率也随之增加。经皮肾去交感神经导管射频消融术（RDN）是近年新兴的介入治疗方法，通过局部损伤肾交感神经，阻滞传出和传入纤维，从而降低肾脏及全身交感神经活性。最初由Krum等在年首次报道用于临床治疗顽固性高血压，并发现可以表现出逆转左室肥厚和左房扩张，改善胰岛素抵抗，降低体内去甲肾上腺素浓度等作用，随即掀起了医学界对RDN的研究热潮，而这一热潮也逐渐扩展到了房颤治疗领域。
1RDN治疗心房颤动的潜在机制
1.1肾交感神经系统
肾脏不仅是交感神经激活的靶器官，同时也是交感神经激活来源的重要感受器。可见肾交感神经系统不是一个孤立的系统，它是和中枢及周围相关器官相关联的一个部分。肾交感神经传出纤维活性的增加可促进肾素的分泌，进而激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）；此外还可造成肾血管收缩、肾小管重吸收增加，进而引起水钠潴留，肾脏血流量较少等生理变化。而肾交感神经传入纤维将所携带的肾化学感受器和机械感受器的信息投射到脊髓及脊髓以上水平中枢神经系统。肾脏传入神经活性直接影响肾交感神经传出纤维活性，同时也可间接影响其他高级神经中枢支配的器官。如果有效地阻断肾交感神经活性，则可抑制RAAS的激活，进而潜在改善血压的可能（图1）。
1.2高血压与心房颤动
高血压和房颤的关联性非常强，高血压是房颤最重要的危险因素，同时高血压还会增加房颤患者发生卒中的风险。高血压所导致的诸多病理生理改变均与房颤的发生有关。长期的高血压会导致心房压力的增加，继而引起牵张发射导致心房结构重构。在心房慢性牵张的过程中，心房扩大、心肌纤维化，这均引起心房肌传导和复极异常。此外高血压病患者常伴有交感神经和RAAS的过度激活，交感神经张力增加和RAAS系统过度激活可导致心房电活动紊乱及心房重构，进一步促进房颤的发生和维持。
1.3RAAS与心房颤动
RAAS与房颤紧密相关，RAAS的过度激活通过介导心房结构重构和电重构促进房颤基质的形成，进而影响房颤的发生发展和维持。血管紧张素Ⅱ和醛固酮通过引起细胞内钙超载、激活蛋白激酶等作用介导炎性反应和氧化应激，进而促进炎症介质的分泌和心肌细胞的凋亡，导致心房纤维化和不应期缩短。可见RAAS是房颤发生发展的一个重要信号转导途径，抑制RAAS可改善心房重构，同时也可有效阻止房颤的进展和复发。例如，抑制内源性血管进展素Ⅱ后快速起搏心房可有效阻止心房电重构。房颤时由于持续激活的RAAS和交感神经之间可能相互促进影响进而有助于房颤的维持。
目前已有证据表明抑制RAAS后可降低房颤发生风险。例如，合并有高血压的阵发性房颤患者经肺静脉电隔离术后应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可预防房颤的复发。同时，荟萃分析也证实应用ACEI或ARB类药物的高血压患者其房颤发生率较低。
1.4自主神经系统与心房颤动
自主神经系统在房颤的发生和维持中起着至关重要的作用。房颤时快速心房率可导致心房自主神经重构，表现为心房显著神经萌出和交感神经过度支配。无论是孤立性房颤还是心房快速起搏诱发房颤模型中，均证实房颤与交感神经和迷走神经活性共同增加的相关性显著高于单纯增加交感神经或迷走神经活性。肺移植和心脏移植均可导致功能性肺静脉隔离，但肺移植术后房颤的发生率明显高于心脏移植。Vaseghi等还发现原位心脏移植的患者中最常见的室上性心律失常是大折返性心动过速，然而房颤在这部分人群中较为罕见。这可能与心脏移植时导致心脏去自主神经化有关。上述研究结构均表明房颤的发生与自主神经系统功能紊乱存在密不可分的关系。
目前已经证实抑制房颤最有效的自主神经干预是同时干预交感神经和副交感神经。Pattersson等在动物模型中证实隔离犬肺静脉后给予交感神经和迷走神经刺激，可增加细胞内钙瞬变和钠／钙交换进而触发房颤。相反如果有效抑制细胞内钙瞬变和钠／钙交换，则可减少心律失常的发生；在此基础上联合抑制自主神经活性则可有效预防房颤发生，即心脏局部去神经化。如果是这样，那么RDN可在有效控制难治性高血压的基础上，同时用于预防房颤。此外，如果RDN比其他方法（β-受体阻滞剂经
，消融心脏自主神经节）更能彻底地去除交感神经的话，则其可能有助于预防心律失常的发生，包括心房颤动等房性心律失常。
2RDN治疗心房颤动的相关研究
2.1动物试验
心脏交感神经活性的增加导致大量钙离子进入心房肌细胞，使得细胞内钙离子浓度增加，进而促发胞内肌浆网释放钙离子，导致心肌细胞动作电位时程和心房有效不应期的缩短。心肌细胞内异常的钙动力学及心肌细胞动作电位时程的缩短是房颤时心房电重构的特点。Zhao等关于肾去神经化后对犬心房快速起搏，诱发房颤持续时间、诱发程度及心房有效不应期等方面的研究表明，肾动脉消融后血管外壁的神经丛存在明显的收缩和凋亡，失去原有的正常组织结构。肾动脉消融以后，心房有效不应期缩短的程度得到有效的控制。同时肾动脉消融组，在心房快速起搏时诱发房颤的持续时间明显较对照组缩短，并且诱发次数也明显低于对照组。
此外，肾动脉消融组在心房快速起搏时其RAAS活性也较对照组降低。在通过气管负压模拟呼吸睡眠暂停的动物模型中，也发现RDN可显著降低气管负压诱导房颤的发生率。同时与阿替洛尔药物组相比，RDN组进一步衰减由气管负压所致心房有效不应期的缩短。可见RDN可有效降低房颤的发生，同时抑制呼吸暂停后的血压升高。Linz等在动物试验模型中证实RDN后可显著降低猪心脏交感神经活性，心脏表现为负性变时和变传导，房室结有效不应期和前向性文氏传导周长的增加，同时有效控制房颤时心室率。在心房快速起搏时RDN组诱发出的房颤时程明显短于对照组，但是二者间房颤诱发窗口无明显差异。后者可能是源于RDN对于心房快速起搏所致的心房有效不应期及房内传导时间缩短没有影响。尽管在Linz等的试验中RDN并未改变心房有效不应期，但其对自主神经功能的调节可有效的控制房颤时心室率，甚至可能降低房颤的易感性。
2.2临床论据
Vollmann等报道了一例应用RDN替代肺静脉电隔离治疗合并难治性高血压的持续性房颤患者，术后6个月的随访时间内患者均维持窦性心律，房颤未再复发。同时患者的症状及运动耐量得到显著改善，并且患者左房内径也较术前明显下降。Pokushalov等报道了一个前瞻性、随机RDN和肺静脉隔离（pulmonary；veinsisolation,PVI）对合并顽固性高血压的房颤患者的影响。27例合并顽固性高血压的阵发性／持续性房颤患者被随机分为单纯PVI组（14例）和PVI＋RDN组（13例），术后PVI＋RDN组同时影像学证实没有引起肾动脉狭窄，这是表明RDN安全性的一个重要标志。术后12个月的随访时间内分别观察房颤复发和血压变化情况。结果表明，PVI+RDN组术后窦性心律维持率为69％，显著高于单纯PVI组（29％）；同时PVI+RDN组术后收缩压和舒张压下降情况也明显优于单纯PVI组。
急、慢性血压的升高均可促进心房牵张及心房扩张，即心房基质改变，导致心房内电传导不均一性增加从而易于房颤的诱发。目前认为一旦成功完成肺静脉隔离，则最主要的电触发活动即被消除。虽然急、慢性血压升高对肺静脉电触发活动无影响，但在心房基质改变较重的房颤患者中，可能还需要其他干预措施以达到最大化的抗心律失常作用。良好的血压控制有助于PVI术后预防房颤的复发，而RDN恰可较好的控制顽固性高血压患者的血压。此外，RDN后有效减少肾脏传入神经纤维向中枢神经传递神经冲动，进而降低中枢向外周神经系统传导神经冲动。这样可衰减自主神经对房颤的触发作用。提示RDN不仅可有效控制顽固性高血压患者的血压，同时还可能预防PVI术后房颤的复发。
3肾去交感神经术应用于房颤治疗任重而道远
心房颤动的发生与心房结构重构、电重构及自主神经功能紊乱息息相关。如果能够通过RDN控制自主神经功能紊乱，那么也就可以间接的控制其他与房颤发生相关的因素，进而干预房颤。尽管RDN潜在的血压控制，同时因其对交感神经活性的影响，可能潜在起着干预房颤的治疗作用，但由于干预房颤的传导通路较为复杂，干预因素较多，确切的效果仍需更大规模的临床研究证实。
尤其值得注意的是，近日美敦力宣布Simplicity系统在美国中止肾动脉消融临床试验，令人颇感意外。毕竟从年开始的几轮澳大利亚临床试验初步证实了其有效性和安全性。但波士顿科学近来宣称，他们对肾动脉射频消融术及其Vessix系统治疗顽固性高血压仍保持乐观态度，并计划在美国开展临床试验。可见，肾动脉消融的作用如何，即使对于高血压的治疗，也还充满着众多的未知，需要更多地临床研究来证实。而RDN对于房颤的干预作用，更需要一段很长的研究之路。
夏云龙，博士，教授，硕士生导师。大连医院院长助理，心内二科副主任。年毕业于中国医科大学；年获得大连医科大学硕士学位；年于瑞典隆德大学心脏科获得博士学位。期间先后赴德国汉堡与法国波尔多新电生理中心短期交流学习。长期从事心脏起搏与电生理工作以及研究，尤其擅长复杂心律失常以及心房颤动的导管消融术和心力衰竭心室再同步化治疗等。先后帮助全国各医院开展相关技术操作。科研方向主要进行房性心律失常（包括心房颤动）的发生机制与导管消融治疗研究，心衰的室性恶性心律失常的发生基础及临床预警研究等。现为中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员会副主任委员，无创心电学和基础研究学组成员；中华医学会心血管病学分会青年委员，中华医学会心血管病学分会心律失常学组成员；中国生物医学工程学会心律分会青年委员；卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员；辽宁省医学会心电生理与起搏分会委员兼学术秘书。卫生部国家医学考试中心专家组成员；卫生部介入诊疗资质心律失常培训导师；国际动态心电图与无创心电学会（InternationalSocietyforHolterandNoninvasiveElectrocardiology,ISHNE）董事会成员。国际心脏病学专业期刊CardiologyJournal杂志副主编（AssociateEditor）,JournalofInnovationsinCardiacRhythmManagement杂志，CardiovascularDiagnosisandTherapy杂志编委。JournalofThoracicDisease特约编委，《中华临床医师杂志》特约编委等。主持国家自然科学基金项目2项，辽宁省高等学校杰出青年学者成长计划项目1项，大连市科学技术基金计划项目1项，作为骨干参与国家课题1项，辽宁省教委科技厅项目1项。参与完成“国家自然科学基金”和“辽宁省科学技术委员会资助项目”课题各1项。年于希腊雅典获第12届国际动态心电图与无创心电学会双年会优秀青年学者奖。年第18届长城国际心脏病学会议获“长城优秀青年医师奖”。年入选辽宁省百千万人才千人层次成员。先后获得大连市科技进步一等奖2项（年，年），辽宁省政府科技进步一等奖1项（年），二等奖2项（年，年）。已发表文章40余篇，其中SCI文章17篇（第一作者7篇）；英文著书1部；中文著书4部（主编、副主编各1部）。多次参与组织国内以及国际大型学术会议，包括历届“心房颤动国际论坛”（-），“中国心力衰竭论坛”（-），“中华医学会第十一次全国心血管病年会”（年），“第17次中国心电学论坛”（年）等会议。先后多次获邀在美国AmericanHeartAssociation(AHA)年会，HeartRhythmSociety(HRS)年会,以及EuropeanSocietyofCardiology(ESC)年会以口头和壁报展示形式论文交流。并先后多次入选美国HRS年会学术委员会成员担任会议主持或发言。获邀在长城会、中华医学会心脏起搏与电生理年会等多个国内会议主持以及大会发言。
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