张仲全
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女性患者18岁，因阵发性心悸8年余而检查动态心电图如下：
请仔细阅图，并做出心电图诊断。
答案：
本图来源：识图见真功——第二届《中国医学论坛报》“读图争锋赛”第三场实录.中国医学论坛报.年11月7日
这是在年第二届《中国医学论坛报》“读图争锋赛”第三场实录在“对手出题”环节，医院代表队带来的题目使对手落入陷阱。“室性心动过速”，“窦性心动过速、急性下壁心肌梗死”，“窦性心动过速，ST段抬高，考虑急性心肌梗死”，各赛队给出的答案是否命中？答案公布后现场一片哗然。原来是“干扰与伪差”！
心电图分析：
1、各导联出现频率较快（bpm）的酷似室性心动过速的宽大畸形的“R”波形，“RR”间期略不相等，有的波形甚为怪异。
2、患者标准导联的心电图图形违背了心电图界公认的Einthoven公式：Ⅱ导联心电波形振幅等于Ⅰ导联与Ⅲ导联心电波形振幅的代数和。
3、在V5、V6导联可见窄QRS波规律出现，基本都落在前一个“宽R”波的“有效不应期内”，与电生理规律不符合。
凡此种种不合常理之处，都指向了一个事实——患者的心电图是伪差性心律失常
经询问，此时患者正在刷牙。患者快速刷牙时产生的人工伪差，造成了“伪差性室速”。（注：↑所指处为患者的真性QRS波）
专家点评：黄元铸教授的点评非常风趣，他首先发问，“看到这个答案后，大家的心脏是不是出现了轻微‘一过性房颤’样震撼啊？”随后，黄教授提醒，在分析每份心电图时，尤其是遇到不好解释或者波特别快时，要想到排除人工伪差。
张海澄教授补充，本图出现在宽QRS波间的窄波不好解释，在如此短的R-R间期不可能有室上性夺获，一定是有规律性的窄QRS波，明显是伪差，常被称为“伪差性室速”。这种情况在临床并不少见，请大家警惕。
知识链接一
关于心电图人工伪差：
一、伪差的概念：凡不是由于心脏电活动造成的心电图波形改变的现象，称为伪差。伪差是心电图分析时常见的陷阱，给我们的心电图诊断造成干扰和混乱，虽然伪差是披着狼皮的羊，貌似致命的心律失常或伪装成急性心肌梗死，本身并无危害。但也会引起一定的恶果。伪差可以造成伪差性心律失常，“假作真来真亦假”——使医生误诊，从而采取错误的治疗。Knight报道了12例“伪差性室性心动过速”，其中7例次采用了静脉注射利多卡因，2例次施行了心前区锤击，8例次施行了心导管和心脏电生理检查。1例次植入了心脏起搏器，2例次植入了心脏转复除颤器。这种误诊误治给患者带来了不必要的痛苦、风险和经济负担，也容易导致医疗纠纷。
二、人工伪差的识别
“假的就是假的，伪装应当剥去”，大多数心电图人工伪差是可以辨别的，辨别的方法就是尽量找出漏洞（不合理之处），例如：
1、伪差模仿一些致命性的心律失常，但此时，患者可以谈笑风生，活动自如。
2、伪差不符合生理学原则，常常出现违背电生理规律的现象。如类似QRS波落入心室不应期，类似P波落入心房不应期，类似室速的频率过快，不同导联QT间期相差悬殊等。
3多导联同步描记的心电图应多导联进行对比，若有一个导联心电图不出现可疑改变，则高度提示可疑改变为人工伪差.
4、在类似室速、室颤发作中，可能发现QRS波的成分如R波、S波，从而可描绘出R-R间期，反映窦性心律未被重整；
5、在类似房室传导阻滞、心脏停搏的人工伪差前后可能出现QRS波振幅的改变。
6、‘怀疑是伪差心电图后仔细寻找原因，会找出诸如“肢体抖动”，“电极接触不良”、附近有电器正在使用等等。把这些原因纠正后，会使伪差消失。
7、必要时改变条件用不同的心电图机描记
让我们记住黄元铸教授的话：“在分析每份心电图时，尤其是遇到不好解释或者波特别快时，要想到排除人工伪差”。
三、常见的伪差现象和鉴别：
（一）电干扰
1、交流电干扰
心电图机具有很高的灵敏性，极易受外界电流干扰而造成心电图上的伪差此种伪差较易于识别，只是影响波形的分析。识别方法：此种干扰波呈现有规律的50~60HZ/秒的快速纤细波形。
产生的原因
①地线接地不良；②受周围环境电磁波的影响，周围有交流电用电设备；③电极板不清洁、生锈、导联线路的接地隐断、漏电，连接插头或开关接触不良；④患者肢体接触铁床电源电压异常；⑤心电图机差分放大器性能不良
电器的干扰：高频的线状杂波，菱形出现在不同的心动周期
2、肌电干扰
这是最常见的干扰现象。由于被检者精神紧张导致肌肉不能放松或在低室温环境中肌肉不自主颤抖、某些疾病患者的强迫体位等，均可在心电图上形成或大或小的肌肉颤动波。此类干扰波的特点一般是肢体导联重于胸导联。
肌电干扰
（三）、基线漂移：
基线上下摆动或突然升降，影响对ST段的正确判断，一旦出现，应立即查找原因并予以纠正。
常见的原因：①描记心电图时患者移动身体或四肢尤其是危重患者躁动不安；②患者平卧姿势不当和精神过度紧张；③电极与皮肤接触不良、导电糊图的过多或电极干涸；④呼吸不稳、呼吸急促或呼吸动度过大而致胸导联心电图基线摆动；⑤电缆线牵拉过紧，导联线插头接触不良或电缆线过度牵拉；⑥心电图机老化或电子元件发生故障。见于电极与皮肤接触不良或脱开；⑦外部干扰，如用电热毯、摔碰撞击等。
基线漂移心电图
基线漂移的防止：关键是处理好皮肤，使电极与皮肤适度贴牢；选择质量较好的电极膜；电极粘贴部位应尽量选择肌肉量少的骨骼表面（如肋骨、胸骨柄与两侧，剑突两侧上方）；粘贴反映左室电位的电极（相当于V5、V6导联）时，受检者的左肩胛骨不要上抬，以免肩胛复位时电极恰好转移到肋间肌表面，使肌电干扰增大；同时嘱患者回家不能用电热毯、胸部避免摔碰撞击等。
（四）、图形畸变
某导或多导联正常图形消失，可呈“打电压”样改变，常见原因导联线与电极连接松动，建议如果不是偏心电极片时，要务必用胶布固定。
Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVFr导联出现连续的“打电压”样改变，其他导联类似室速波，但仔细看（尤其是心前导联）可见到R波有规律的出现，Ⅲ导联P-QRS-T清晰存在，可确定是由于左上肢导联松动或左上肢活动所致的伪差。
此图在正常的节律中出现难以解释的、奇形怪状的QRS波，而Ⅱ导联QRS波正常提示为伪差
这样快频率的室性心动过速（bpm）事实上很少出现，注意有规则的正常QRS波混杂在其中（双箭头）
（五）、伪差性心律失常
常见于电极粘贴不佳、导联线不佳或似断非断、受检者活动过大如打乒乓球、拖地等），静电干扰，肌颤干扰，机器本身产生的干扰，导线与记录仪接口松动。用磁带存储式的可能是磁带不洁；电池容量不足，记录仪及回访分析系统故障。
其伪差类型多样，似室性心律失常，如伪室性早搏、伪成对室早，伪短阵室性心动过速、伪房室传导阻滞、伪窦性停搏等。
1、房性心律失常
（1）伪差性心房扑动
患者帕金森氏病右上肢震颤，ⅠⅡ、aVR、avL、aVF导联记录到频率、波形规则的锯齿波酷似典型房扑的房扑波，但仔细观察Ⅲ导联可记录到窦性P波
如何鉴别伪差与心房扑动
有时在描记心电图过程中的伪差可形似扑动波，而且频率快、节律规整，易误诊为心房扑动，应注意鉴别，具体方法有：
①判断“F波”在各导联的方向，是否符合Ⅰ型或Ⅱ型心房扑动的诊断，如果既不符合Ⅰ型又不符合Ⅱ型心房扑动，就要注意是否有伪差的可能。
②判断F波与QRS波群的关系。规整的心室律伴随不等的F-R间期，提示F波与QRS波群无传导关系，在除外三度房室阻滞的前提下多可排除心房扑动。
③在心电图中重点观察分析QRS波群之前的图形，仔细识别出P波，以此可排除心房扑动。
④设法排除电/肌颤的干扰后描记心电图，可明确诊断
（2）假性心房颤动
假性心房颤动的原因和假性心房扑动类似，区别在于患者当时运动频率多不规则，在心电监护、动态心电图和体表心电图均可记录到。
人工伪差可造成类似心房颤动的心电图表现（图1），其原因是由于描记心电图时基线移动所致，当人工伪差误诊为心房颤动时，仔细观察可见在每一个QRS波群前均有规律出现的窦性P波，且R-R间期相等。人工伪差主要是多种干扰现象引起。
人工伪差误诊为心房颤动心电图
患者帕金森氏病右上肢震颤，ⅠⅡ、aVR、avL、aVF、V4~V6导联均可记录到频率、波形不规则的“房颤波”，且有房颤时的RR间期不等。但仔细观察Ⅲ、V1~V3导联可记录到窦性P波，因为右上肢震颤时只有Ⅲ记录的波形与右上肢无关。RR间期不等是为室性期前收缩（图中PVC）形成的代偿间歇。
2、类似室性心律失常的伪差
假性室性心动过速和假性心室颤动多因患者规律运动形成的伪差和患者的QRS波相似或掩盖正常的QRS波所致，心电监护、动态心电图经常可以记录到。有时体表心电图也可以记录到。多因患者肢体运动所致
（1）假性室性并行心律
（2）假性室性心动过速和假性心室颤动
伪差引起的“心室颤动”心电图：V5导联有明确的窦性QRS波规律出现（箭头所指），使用分规测量更加明显
患者帕金森氏病右上肢规律运动ⅠⅡ、aVR、avL、aVF导联均可记录到频率、波形规则的“室速波”。本图终末部好似蜕变为“室颤”但仔细观察发现Ⅲ导联可记录到窦性P波；Ⅲ、V1~V3导联可记录到正常的QRS波。“室速波”、“室颤波”实为右上肢规律震颤形成的干扰、伪差掩盖了正常的QRS波。右上肢震颤时肢体导联只有Ⅲ导联记录的心电图图形与之无关。
挠痒痒致假性室速、室颤心电监护记录（2导联同步记录，上下两条连续记录）
上行“室速”心电图“畸形QRS波”频率过快（＞bpm，不符合室速的电生理原则，并在“室速”中间有规律的出现正常形态的QRS波，同步的下行心电图为正常窦性心律，可确定为伪差造成的假性室速。
3、类似窦性停搏、房室传导阻滞的伪差
类似房室传导阻滞的人工伪差
此图为Holter心电图3频道同步描记。上、中频道心电图中段似有“P”波未获下传（白箭头所指），类似房室传导阻滞，但下频道心电图未见改变。另外在“房室传导阻滞”之前后心搏QRS振幅均呈减低，反映心电图电极一过性接触不良，然后恢复正常接触。
假性房室传导阻滞
伪差引起二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图：P波前、后呈现整齐的直线与心电图基线不同
伪差引起的窦性停搏心电图，心电图显示长的PP间期内存在整齐的直线与心电图基线不同
伪低电压：电压及波形失真，多为电极安置不佳，部位偏移；电极质量差，电池容量不足，皮肤准备不充分；导联线折断；连接电缆与导线短路；身体干扰。
伪差引起的窦性停搏心电图，心电图显示长的PP间期内存在整齐的直线与心电图基线不同
随着电极松动，接触消失，然后又重新接触，QRS波逐渐变小逐渐变小，然后逐渐增大。由此可以叫容易地判断出这是一种伪差，而非真正的心脏状态。
此图为Holter心电图3频道同步描记。下频道心电图未受伪差影响。上中频道心电图中段均无波动可见，类似心脏停搏。“停搏”前QRS振幅减低，“停搏”后QRS振幅又逐渐增大（黑箭头所指），提示“心脏停搏”为伪差，产生原因可能为电极一时接触不良。
4、类似急性冠状动脉综合征的伪差
伪ST-T改变：表现为某一导联的ST段抬高或下降。常见于剧烈活动；体位突然改变；静电干扰等。
A图为伪ST段抬高，B图为发现问题后重行置放电极所描记
患者因左肩痛描记心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显压低，T波高大，QT间期明显延长，酷似急性下壁心肌缺血。但对比I、aVL导联及心前导联，其QT间期比Ⅱ、Ⅲ、aVF导联缩短ms,也无ST-T对应性改变。同一份心电图不同导联的QT间期相差ms是不可能的，故可肯定Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的心电图改变为伪差，产生原因可能由于电极移动所致。
患者因疑诊急性心肌梗死收住院。V1~V3导联ST段似呈弓背形抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T无改变。长V1导联发现伪差的速率比窦性心律为快，开始时伪差与QRS波群时相一致，酷似抬高的ST段，逐渐伪差赶上QRS波群，位于其前，产生极为怪异的QRS波形。入院后描记心电图完全正常。伪差产生原因不明。
图A：ⅡⅢ、aVF导联ST段显著抬高，除了I导联外其余导联ST段下降，酷似急性下壁心肌梗死
图B；30分钟后复查心电图结果
根据以下几点线索可诊断伪差：（1）抬高的ST段突然降至基线（图A→图B）；（2）II，aVR，V1-V4导联出现高频干扰（红箭头）；（3）除I导联之外，所有导联出现ST段异常。最后一点提示连接左下肢导联的电极出现了异常。
伪差造成T波倒置，QT间期明显延长
伪差类似U波倒置
本文由张仲全综合下列心电图书籍及有关杂志文章写成：
张文博主编《心电图诊断线索与误区》第二章（22页~33页）
HenryJ.L.Marriott《心电图的经验和教训》38页
《周氏实用心电图学》第五版~页
陈清启主编《心电图学》第二版，页、页
附录：动态心电图伪差的成因及预防（摘录预防部分）
作者：闵洁作者单位：210江苏医院
①基线漂移：关键是处理好皮肤，使电极与皮肤适度贴牢；选择质量较好的电极膜；电极粘贴部位应尽量选择肌肉量少的骨骼表面（如肋骨、胸骨柄与两侧，剑突两侧上方）；粘贴反映左室电位的电极（相当于V5、V6导联）时，受检者的左肩胛骨不要上抬，以免肩胛复位时电极恰好转移到肋间肌表面，使肌电干扰增大；同时嘱患者回家不能用电热毯、胸部避免摔碰撞击等。
②伪心律失常：处理方法为处理好皮肤，在安置电极后，应仔细检查导联线有无断裂；嘱咐患者控制运动强度及上身活动幅度（如打乒乓球、拖地等）；不穿易产生静电的化纤纺织物，不进入高频电场和强磁场；对磁带应及早进行消磁及清洁处理；使用仪器前，监测电池容量是否充足，记录仪、回放分析系统是否有故障。
③伪低电压：安置前注意部位的选择，选择质量较好的电极，现多采用一次性的“银、氯化银”电极，它粘附力强不易脱落，对皮肤无刺激，导电性能好，记录图形不失真；处理好皮肤，其主要特点是清洁表皮及去脂，多毛者先要皮肤剃毛，再用75%乙醇浸润的棉球或纱布擦拭安置电极的位置，可轻擦至皮肤微红，部位皮肤粗糙者可用高压消毒过的细砂纸小片从四个方向各轻擦皮肤1～2次，使皮肤与电极保持良好接触；使用前应检查导联线和电池的电容量是否正常。
④伪ST-T：应嘱受检者严格按照生活日志中的注意事项（如检查前一天洗澡，穿宽松衫），不宜进行剧烈活动（如打乒乓球、跳绳、拖地等），不宜去挤车，导联线不宜牵拉等。
⑤过早结束记录：使用前检查电池容量；导联线有无断裂；同时应将电极牢固粘贴于选择的皮肤上，再将导联线连接于电极板上，而后在其上用胶布加固，以防出汗过多，电极脱落；用胶布加固前，也可将每个导联导线卷成圈状，以免监测过程中导联突然牵拉造成导联线断离。
知识链接之二：
Einthoven公式：Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ常见心电图现象——汕头大医院郭飞
随着心电学理论与技术的发展，越来越多的新理论、新方法应用于临床，心电学工作者更加专注于对新知识的追求，渐而忽略了那些最为基础的理论。为此，笔者将阐述一种最常见的心电图现象，即Ⅱ导联心电波形振幅等于Ⅰ导联与Ⅲ导联心电波形振幅的代数和。
Einthoven三角
Einthoven是伟大的荷兰生理学家，他于年开始进行心脏动作电流的研究，年提出“Einthoven三角”理论，并研究了人类正常体表心电图的变动范围。年，作为心电学理论的奠基人，Einthoven获得了诺贝尔生理学或医学奖。
Einthoven三角是心电学的基础理论，其方法是将电极分别置于左手腕（L）、右手腕（R）及左脚踝（F），这样三个电极之间便形成了一个近似的等边三角形，构成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个标准导联，分别实时测量任两个电极之间的电位差（V）即可描记出心电波形。其中Ⅰ导联心电波形振幅等于左手与右手间的电位差，可记为VⅠ=ΦL-ΦR；Ⅱ导联心电波形振幅为左足与右手的电位差，可记为VⅡ=ΦF-ΦR；Ⅲ导联心电波形振幅为左足与左手的电位差，可记为VⅢ=ΦF-ΦL（图1）。
Einthoven公式：Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ
通过数学公式，我们可推导出三个标准导联心电波形振幅之间的关系为:VⅠ+VⅢ=ΦL-ΦR+ΦF-ΦL=ΦF-ΦR=VⅡ，即Ⅱ导联每一时刻的振幅都等于Ⅰ导联与Ⅲ导联振幅的代数和，因此，将Ⅰ导联与Ⅲ导联的图形相叠加后便可得到Ⅱ导联图形。
下面我们通过实例进一步观察这个现象。图2是一幅正常心电图，其标准导联的P波、QRS波及T波均为正向波。A、B、C三个点分别位于P波、QRS波及T波上，三个点的Ⅰ导联与Ⅲ导联振幅相加后均等于Ⅱ导联振幅，并不受不同心电图波群的影响。
图3为宽QRS波心动过速心电图，Ⅰ导联QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ导联主波向下，A点Ⅰ导联振幅0.50mV，Ⅲ导联振幅-1.95mV，二者相加为-1.45mV，与Ⅱ导联振幅相同。说明此现象并不受主导节律及心电图波形正负的影响。
图4是一起搏心电图，A、B两点分别位于心室起搏后的QRS波及T波上，测量其振幅仍符合Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ的规律，未受起搏影响。
综上所述，Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ现象为一物理学规律，并不受基础节律、心电图波群及起搏等心电学因素影响。认识这一基本现象，有助于理解心电图的形成机制。充分利用此规律，可对心肌缺血、复杂性心律失常的诊断有所帮助。
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