就诊日期：年6月。
主诉：因“持续性心前区疼痛3小时”入院。
现病史：入院前3小时无明显诱因出现心前区持续性疼痛，呈压榨性，手掌范围大小，无放散痛，伴心悸、大汗，无恶心、呕吐，持续不缓解，急诊入我院心血管内科。
危险因素：大量吸烟、饮酒。
既往史：否认高血压病及糖尿病病史；“间质性肺病”病史2年，未予系统治疗。
个人史：吸烟史30年，平均每日约20支；饮酒史30年，平均每日约2两白酒。
体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，口唇略发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在干湿性啰音。心音弱，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：肌红蛋白：.0ng/ml；肌钙蛋白Ⅰ：4.0ng/ml；肾功：Scr55μmol/L；离子：K+4.3mmol/L；血常规：WBC12.92×/L，N83.1%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高。
彩超诊断报告：左室室壁节段运动异常；左室增大；主动脉弹性略减退；主动脉瓣退行性变。二、三尖瓣级肺动脉瓣少量返流；左室舒张功能减退。左室射血分数减低；LV58mm、EF49%。
初步诊断诊断依据：持续性心前区疼痛；肌红蛋白：.0ng/ml；肌钙蛋白Ⅰ：4.0ng/ml；心电图：不正常心电图，电轴左偏，偶发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型。
病症：1、缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死，心律失常－偶发室性期前收缩，Killip分级Ⅱ级。2、间质性肺病。
危险评估：既往大量吸烟、饮酒史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
选用替格瑞洛理由：患者为急性心肌梗死患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）雷米普利2.5mgpoqd。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：前降支近段80%偏心狭窄，中段70%狭窄，远端TIMI血流3级。
回旋支内膜不光滑，钝缘支开口可见约30%狭窄，远端TIMI血流3级。
造影结果（二）：左主干未见明显狭窄，前降支偏心病变。
造影结果（三）：右冠脉近中段闭塞，远端TIMI血流0级，可见大量血栓影。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LAD：近段80%偏心狭窄，中段70%狭窄，远端TIMI血流3级；LCX：OM1近段30%狭窄，远端TIMI血流3级；RCA：中段闭塞，可见大量血栓影，远端TIMI血流0级；侧支循环：无；优势冠脉：右优势型。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对右冠脉行急诊PCI。
第一次手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：6FJR4.0指引导管，Runthrough导丝顺利通过中段闭塞病变至血管远端。
选择Maverick2.5×15mm球囊至于中段闭塞病变处，10atm预扩张。
手术过程（二）：造影显示，前向血流未恢复，血栓负荷重。
推送ExportAP血栓抽吸导管至RCA，反复抽吸5次。
手术过程（三）：造影见血管远端显影，血栓负荷重。
冠脉内反复给予硝酸甘油，同时给替罗非班5ml后造影见血栓明显减少。
手术过程（四）：4.0×30mm爱立支架，12atm释放支架。
手术过程（五）：造影见后降支血栓负荷较重且靠近分支开口处，导丝调整至后降支，球囊轻扩推送血栓至远端。
最终结果：
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
血栓抽吸：术中血栓抽吸，抽出大量红色血栓。
第一次PCI术后术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；雷米普利2.5mgqd；可定20mgqd。
第二次手术过程手术时间：入院第9天下午10点20分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：造影显示右冠通畅。
手术过程（二）：6FEBU3.5BMW导丝Maverick2.5×15mm球囊，16atm预扩张。
预扩张后造影。
手术过程（三）：爱立3.5×18mm支架，16atm释放支架。
手术过程（四）：Maverick3.5×12mm后扩张球囊至于支架打开欠充分处。
最终结果：
出院心电图：
病例总结该病例需要更积极抗血小板治疗理由：1.本病例为急性下壁心肌梗死，病情急，需尽快手术，发病3小时入急诊（D），分钟后球囊扩张开通梗死相关血管（B）；2.造影结果显示为双支病变，优势右冠急性闭塞，风险较高；3.球囊扩张后造影慢血流TIMI2级，可见明确的血栓影像，血栓高负荷；4.血栓抽吸导管的应用：抽出大量红色血栓后血流改善；5.冠脉内应用替罗非班。6.本病例发病急，病情重，拟急诊行PCI术。为了快速达到血小板抑制水平，选择倍林达mg负荷剂量及拜阿司匹灵mg。
病例讨论：急性ST抬高心肌梗死治疗指南，急诊PCI抗血小板药物选择及剂量。1.血栓抽吸导管应用?2.优势右冠急诊PCI临时起搏的应用?3.IABP在急性心肌梗死急诊PCI围手术期的应用?4.如果围手术期并发出血情况如何停用抗凝及抗血小板药物？
病例分析与总结：1）首次医疗接触胸痛中心的建立意义重大。“一包药”中的替格瑞洛不经过肝脏代谢直接起效，为急诊手术赢得了时间，最大程度地挽救了濒死心肌。2）从源头上解决了氯吡咯雷抵抗导致的急性、亚急性血栓形成所带来的危害问题。3）出现一般出血风险无显著增高；因类腺苷效应引起呼吸困难效应临床罕见。4）新指南把应用替格瑞洛双联抗血小板治疗作为Ⅰ类推荐。
医师介绍魏明，医学硕士，医院心内科副主任医师。年开始临床工作，自年至今一直从事心血管介入诊治工作。先后医院先心病内科、昆明医院心内科、医院心内科，医院心内科，现任科室副主任。对心脑血管领域的常见病、多发病（如高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭）的诊断和治疗以及急、危、重症的抢救工作均系统掌握。能熟练使用心血管常用仪器如：心电仪，心脏彩超，血管内超声，主动脉球囊反搏泵（IABP）及心血管造影（DSA）设备。此外主要从事各种心血管疾病的介入诊治工作，目前具有卫生部先天性心脏病介入诊疗和冠心病介入诊疗资质。每年完成介入诊疗手术（包括冠脉内支架置入术，房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭封堵术、球囊肺动脉瓣扩张术、球囊二尖瓣成形术、下腔静脉滤器植入术以及复杂心导管检查及造影等）约～例。其中高难度的心肌梗死后室间隔穿孔介入封堵、应用零偏心封堵器行室间隔缺损封堵、法洛氏四联症外科修补术后残余瘘的成功封堵、主动脉窦瘤破裂介入封堵、卵圆孔未闭的介入封堵手术填补了吉林省内空白，达到国内先进水平。参与著书2部，国内核心期刊发表论文数篇。
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