急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南-解读
医院CCU邢永生主任医师
急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。ACS的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告》显示，全国有心肌梗死患者万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，年农村地区急性心肌梗死（AMI）病死率为66.62/10万，城市地区为51.45/10万。
1ACS的诊治规范流程?
ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗。
若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（BNP或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。
2.ACS的诊断
心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1～2ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6ｈ后重复检查。在AMI早期cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB对于判断再梗死有益。STEMI患者的心电图有特殊诊断价值。
表1ACS诊断方法推荐
●建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层ⅠA
心电图
●建议患者就诊（或FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护ⅠC
生物标记物
●建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果ⅠA
●如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代
●建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率ⅠB
●同时查验CK-MB、BNP、NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情
影像学检查
●建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义ⅠA
●如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查ⅠC
●如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）
冠脉造影检ⅡaA
表2ACS的诊断标准
STEMI
●cTn＞99th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常
NSTEMI
●cTn＞99thULN或CK-MB＞99thULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或Ｔ波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常
UA
●cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）
注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。
3风险评估
（1）STEMI：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。
（2）NSTEMI：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（ⅠB）
①缺血风险：GRACE评分对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。
②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE评分的应用价值较高。
4院内急诊处理
（1）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗
表3ACS患者抗血小板治疗建议
●建议所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林负荷量mg，继以mg/d长期维持ⅠA
●建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证ⅠA
●P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（mg负荷量，以后90mg/次，2次/d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响；不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（～mg负荷量，以后75mg/次，1次/d）ⅠB
●对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂ⅠB
●在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂ⅡbB
表4ACS患者抗凝治疗建议
●确诊为ACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险ⅠB
●建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）ⅠA
●建议静脉推注普通肝素（70～U/kg），维持活化凝血时间（ACT）～ｓ；或皮下注射低分子肝素（2次/d）ⅠB
●建议对于NSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠（2.5mg，1次/d，皮下注射），因其具有良好的药效和安全性ⅠB
●建议拟行PCI的患者，静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg/(kg·h）静脉滴注维持4h（合用用替罗非班）ⅡaA
表5ACS患者的抗缺血和其他治疗建议
●建议如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β-受体阻滞剂ⅠB
●建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂ⅡaB
●建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿ⅠB
●建议患者收缩压＜90mmHg或较基础血压降低＞30％、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物ⅢC
●建议所有无ACEI禁忌证的患者均可服用ACEI长期治疗ⅠA
●建议不能耐受ACEI者用ARB替代ⅠB
●建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗ⅠA
●不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。ⅢC
（2）溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗，见表6～10。
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
②NSTE-ACS患者的溶栓治疗：不推荐NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗。
（3）PCI治疗
①STEMI患者的PCI：见表11。
②NSTE-ACS的PCI：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略（表12）。
表6STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见
●对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗ⅡaA
●发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗ⅠA
●发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，建议溶栓治疗是合理的ⅡａC
●拟行直接PCI前不推荐溶栓治疗ⅢA
●ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不建议溶栓治疗ⅢB
●STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗ⅢC
表7STEMI患者溶栓治疗的禁忌证
绝对禁忌证
●既往脑出血史
●已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）
●颅内恶性肿瘤
●3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中）
●可疑主动脉夹层
●活动性出血或出血性倾向（不包括月经来潮）
●3个月内严重头、面部创伤
●2个月内颅内或脊柱手术
●严重未控制的高血压（收缩压＞mmHg和/或舒张压＞mmHg），对紧急治疗无反应
相对禁忌证
●年龄≥75岁
●3个月前有缺血性卒中
●创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏
●3周内接受过大手术
●4周内有内脏出血
●近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺
●妊娠
●不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变
●活动性消化性溃疡
●正在使用抗凝药物（INR越高，出血风险越大）
表8常用溶栓药物的种类与用法
替奈普酶
单次给药30～50mg，5～10s弹丸式静脉注射
瑞替普酶
0万U（18mg）缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药
溶栓前先给普通肝素60U/kg（最大量U）静脉注射，溶栓结束后以12U/(kg·h）的速度静脉滴注维持至少48h，监测APTT，控制在对照值的1.5～2倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，1次/12h，连用3～5d
阿替普酶
对于症状发生6h以内的患者，采取90min加速给药法：先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注对于症状发生6～12h内的患者，采取3h给药法：先静脉推注10mg，余量每30min静脉滴注10mg，至3h滴完，最大剂量为mg。体质量在65kg以下的患者，给药总剂量不超过1.5mg/kg。抗凝治疗参照瑞替普酶方案
尿激酶
万U溶于ml生理盐水，30min内静脉滴注
重组人尿激酶原
20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完
表9溶栓疗效的评估
血管再通的间接判定指标
●60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50％
●cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内
●2h内胸痛症状明显缓解
●2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压
表10溶栓后PCI
●建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI中心ⅠA
●建议溶栓成功3～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建ⅠA
●溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建ⅠA
●建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCIＩA
●溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议行急诊PCIⅠA
表11STEMI患者PCI治疗
●发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者ⅠA
●伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）ⅠB
●发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据ⅠC
●对因就诊延迟（发病后12～48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCIⅡaB
(4)急诊特殊临床情况处理
①ACS临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂（PPI）联用注意事项：ACS患者接受双联抗血小板治疗时常合用PPI以减少消化道出血风险。
②ACS合并消化道出血的处理急性消化道出血总的治疗原则是：多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血小板药物；大剂量静脉应用PPI；必要时输血或内镜下止血。
③肾功能不全的ACS患者抗栓用药选择
④STEMI患者心源性休克的处理
除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为［5～15μg/（kg·min）］，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［3～10μg/（kg·min）］。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。
⑤血小板减少患者的抗栓处理在治疗时，若出现血小板减少到＜0000/L（或者较血小板计数基础值相对下降＞50％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素类药物）。如治疗前有明确的血小板减少至00～0/L，抗凝要选择进一步导致血小板减少可能性最小的药物，在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐芦定。
表12STEMI患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议
●急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心源性休克患者的远期预后ⅠB
●不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗ⅠB
●血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期的作用尚有争论ⅡbB
5总结和展望
ACS的救治需要多学科医务人员协作，科学、规范的院前急救和急诊科处理尤为重要。
（本指南刊登于《中华急诊医学杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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