就诊时间：年1月。
患者主诉：因“反复胸痛、心悸3年余，加重2天”入院。
危险因素：有高血压、高血脂病史；有既往心梗史、PCI史。
既往史：有高血压、高血脂病史；无糖尿病史。入院前7个月在外院行冠脉介入治疗，分别于LAD、LCX各植入一枚药物支架。
个人史：曾吸烟，已戒除5年。无冠心病家族史。
体格检查：血压/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次／分，律不齐，可闻及早搏10～12次／分，无杂音。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0ng/ml；75ng/ml；2.76mmol/L；肾功能、电解质未见异常。
入院心电图：窦性心律不齐，室性早搏，前壁中隔心肌梗死可能、T波倒置。
血常规：白细胞计数4.79，在正常范围。
彩色超声诊断报告：节段性室壁运动异常，左室收缩功能减低，左心稍扩大，左室舒张功能减退，二尖瓣轻－中度反流，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣少量反流，心律不齐。
初步诊断诊断依据：反复胸痛、心悸3年余，有高血压、高血脂病史；有既往心梗史、PCI史。
病症：1、冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，（前间壁）冠脉支架植入术后，CCS3级；2、高血压病2级，很高危型；3、心律失常频发室性早搏。
危险评估：有高血压、高血脂病史；有既往心梗史、PCI史。
给药情况：1）拜阿司匹灵mgqd；2）波立维mgqd；3）可定10mgqd；4）倍他乐克47.5mgqd；5）雅施达4mgqd；6）欣康20mgbid。
冠脉造影造影时间：入院第九天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果：左主干未见明显狭窄，前降支近段完全闭塞，回旋支原支架内血流通畅，右冠近段完全闭塞，可见左－右侧支循环。
造影结论及应对策略：左主干未见明显狭窄，前降支近段完全闭塞，回旋支原支架内血流通畅，右冠近段完全闭塞，可见左-右侧支循环。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗处理前降支及右冠病变。
手术过程手术时间：入院第九天。
术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：6FEBU3.5SIONRunthroughCorsair微导管TREK2.5×15mm；扩张前降支。
手术过程（二）：6FEBU3.5，6FJR4.0SIONFielderXTRG3Corsair微导管；通过右冠闭塞病变。
手术过程（三）：TREK2.0×20mm；扩张右冠病变。
手术过程（四）：XIENCEV3.0×33mm，XIENCEV3.5×33mm；右冠近中段－开口处植入2枚支架。
手术过程（五）：XIENCEV3.0×28mm；前降支近段植入1枚支架。
术前／术后对比－前降支：
术前／术后对比－右冠：
PCI术后及随访术后给药情况：1）拜阿司匹灵mgqd；2）波立维75mgqd；3）可定10mgqd；4）倍他乐克47.5mgqd；5）雅施达4mgqd；6）欣康20mgbid。
随访结果1：患者无胸痛，但入院第12天复查血常规发现白细胞出现减少，这也是氯吡格雷说明书上提到到罕见不良反应。
给药情况1：1）拜阿司匹灵mgqd；2）西洛他唑50mgbid；3）可定10mgqd；4）倍他乐克47.5mgqd；5）雅施达4mgqd；6）欣康20mgbid。
随访结果2：患者无胸痛，但2月底复查血常规白细胞减少现象更加严重，白细胞减少也是西洛他唑的罕见不良反应。
给药情况2：2月份“心拯救”一医院使用。1）拜阿司匹灵mgqd（一包药）；2）替格瑞洛90mgbid（一包药）；3）可定10mgqd；4）倍他乐克47.5mgqd；5）雅施达4mgqd；6）欣康20mgbid。
随访结果3：患者无胸痛，3月底、5月初复查血常规白细胞减少得到改善和控制。
病例总结不稳定型心绞痛，有既往心梗史和PCI史，心功能Ⅱ级，造影显示前降支近段及右冠近段完全闭塞，进行介入治疗处理前降支及右冠病变。术后阿司匹林+氯吡格雷或西洛他唑抗血小板治疗出现白细胞减少，换用阿司匹林＋替格瑞洛后白细胞减少的情况得到改善和控制，且无胸痛。该病例前降支和右冠近段完全闭塞，血栓负荷比较重，且有既往心梗史和PCI史，选择更加强效的抗血小板药物替格瑞洛，患者获益更多，也能降低支架内血栓的发生率。
医生简介陈柏荣，医院心内科主治医师、医学博士。年中山大学临床医学专业毕业后在医院从事心血管内科临床与教学工作，同时攻读获得硕士、博士学位；年参加卫生部心血管介入诊疗规范化培训项目获得心血管介入诊疗资格；对高血压病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、心律失常及心力衰竭等疾病具有丰富的诊疗经验，尤其擅长于冠心病介入治疗及危重症处理。已在国内外核心期刊发表论文十余篇。
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