血液透析（HD）相关心律失常是指患者在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在HD治疗开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律失常的临床表现。
一、发生率
1、心律失常的概述
血液透析相关心律失常的发生率目前报告不一。
HD患者的心律失常发生率较高，是HD患者心血管病死亡的重要原因。对于存在血液动力学紊乱的心律失常患者，需要积极使用药物治疗，但是在HD患者中选择抗心律失常治疗药物需特别慎重。
2、心律失常的发生率
美国HEMO研究平均随访2.84年的结果发现，血液透析相关心律失常发生率为31%。一项在西班牙开展的研究观察了例平均年龄64.4岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为11.6%。
此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生率也明显增加，50岁、50~65岁和65岁的透析患者的心律失常发生率分别为6.67%、13.3%和27.65%。
二、病因
1、心律失常的诱发因素
HD患者如合并冠心病等心血管病更易发生HD相关心律失常。超滤、透析液电解质浓度、低血压、电解质异常、中心静脉置管部位等均是常见诱因。
血液透析患者本身伴有冠心病、心肌病、高血压、糖尿病、心力衰竭、交感神经过度兴奋等疾病常易导致心律失常。
尿毒症并发症如贫血、酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、心肌钙化、心肌淀粉样变等以及透析充分性、超滤、透析液电解质浓度、低血压状况、电解质(钾、钙、镁)异常、中心静脉置管部位等均是血液透析相关心律失常的诱发因素。
颈内静脉置管后心律失常的发生通常与置管过深有关。
2、心律失常诱因研究
国外的一项研究表明，在置管5d内的新发心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占11.9%，而位于右心房者占26.3%。
重庆开展的一项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发生率为0.10%。
其原因主要与置管过深进入右心房有关，如将导管顶端退到上腔静脉，患者的心律失常可自行消失。
三、危险因素
年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相关心律失常的常见危险因素。
研究发现，对于65岁的患者，超滤脱水量（3.0kg/次）、血钾紊乱、血红蛋白（80g/L）、透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的独立危险因素。
最近一项研究表明，当超滤率10ml/kg/h时，血液透析患者的心血管事件发生率和全因死亡率均显著增高。
威胁患者生命的严重心律失常及猝死常发生在透析开始和透析结束后5h内。
四、临床分类
HD相关心律失常主要以窦性心动过速、室上性心动过速、房颤、室颤和猝死常见。
1、心律失常的分类
①、室上性心律失常的发生率约为32.4%，主要表现为室上性心动过速、房扑和房颤。
②、室性心律失常的发生率约为27.2%，主要表现为室性早搏、室性心动过速或室颤。
③、心动过缓和房室传导阻滞较少见，猝死发生率为1.4%~13%。
2、心律失常的死亡率
日本对例HD患者的研究发现，在HD前发生窦性心动过速与患者的病死率明显相关，与心率为60次/分的患者相比，心率次/分者的死亡风险增加近3倍。
随着年龄的增加，HD患者的房颤发生率显著增高。
希腊的一项研究表明，70岁HD患者的房颤发生率超过30%。
3、发生房颤的因素
年龄、吸烟、心衰、应用β受体阻滞剂、应用α骨化三醇、左心房内径、主动脉起始部内径、心瓣膜钙化等是HD患者发生房颤的主要危险因素。
美国CRIC试验的例HD患者，25%为70岁以上老人，房颤发生率为18%。
日本的一项临床试验表明，与无房颤的HD患者比较，发生房颤的HD患者的心血管事件死亡率、全因死亡率均明显降低。
4、QT间期延长的因素
QT间期延长和QT离散度（QTd）的增大可增加室性心律失常的危险性。
正常QTd范围为20~50ms，如果QTd超过ms，则易发生室颤。
北京的一项研究表明，与正常对照比较，HD患者的QTd常超过正常范围，而且在HD后可进一步延长。
另外，肾内科常用处方药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、环孢素、苯二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是QT间期延长的常见原因。
5、心血管死亡因素
美国USRDS资料显示，HD患者的心血管病死亡病因中，心律失常占20％。
HD相关心律失常是HD过程中猝死的重要原因。
HD患者猝死的危险因素主要有心肌病、左室肥厚、微血管病、缺血性心脏病、室性心律失常、校正QT离散度、校正QT变异指数、电解质变化、血管钙化、交感神经过度兴奋等。
五、诊断方法
HD相关心律失常的及时诊断有赖于透析室医生和护士对患者的临床表现以及体征的密切观察和有效的心电监护。
患者的临床症状通常与心律失常产生的部位、速度、频率等有关，表现多种多样。
轻者表现为心悸、胸闷，重者可引起心脏功能障碍而发生头晕、黑蒙、乏力、心绞痛甚至猝死。
患者的体征与心律失常的类型有关，比如出现心动过速或过缓、心律不齐、第一心音强弱不等，或可见颈静脉a波等。
当然，最可靠的诊断是心电监护和正规的心电图检查。
六、种类和防治
通常情况下，HD相关心律失常分为良性心律失常、潜在恶性心律失常和恶性心律失常。
HD患者多发生潜在恶性或恶性心律失常。
1、心律失常的种类
①、心律失常类型
良性心律失常见于无器质性心脏病，无血液动力学障碍的患者。
主要表现为窦性心动过速或过缓、窦性心律不齐，单源性、Ⅰ°或Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞以及右束支传导阻滞等。
②、潜在的恶性心律失常
多见于伴有器质性心脏病，但无活动性心肌器质性损伤和明显血液动力学障碍的患者。
③、恶性心律失常
恶性心律失常多见于有器质性心脏病，伴有明显血液动力学障碍的患者。
表现为频发多源或成对室性、紊乱性房性心动过速、持续性室性心动过速、扭转型室性心动过速、快速型心房颤动（心室率~次/分）、室扑、室颤以及严重的病态窦房结综合征、Ⅲ°房室传导阻滞等。需要注意，HD患者多发生潜在恶性或恶性心律失常。
2、心律失常的防治策略
①、确定病因
对于HD相关心律失常的防治，首先是确定病因，解除HD中心律失常的常见诱因，如根据病情调节透析液钾、钙等离子浓度；
限制透析间期体重增长(两次透析间期体重增长＜5%），缓慢超滤脱水；
高龄患者宜选对血液动力学影响小的透析方式，采用生物相容性好的透析器，对伴有严重心血管病或血液动力学不稳定的患者，最好应用血液滤过等方式；
尽量保证充分有效透析，最大限度降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱；
改善患者的营养状态，纠正贫血、酸中毒、降低甲状旁腺激素水平等。
②、药物治疗
在纠正患者的诱因后，如果仍持续存在心律失常或引起机体血液动力学改变时应谨慎选择抗心律失常药物进行治疗。
对于快速型心律失常，常用胺碘酮、β受体阻滞剂等药物。
胺碘酮适用于有急性冠脉综合征、心功能减退的患者，但禁用于有甲状腺疾病、QT间期明显延长和明显心动过缓者。
β受体阻滞剂适合于心肌梗死后、心功不全的稳定期患者，但禁用于病态窦房结综合征、房室传导阻滞者。
③、医生会诊
对于反复发作、血液动力学不稳定、药物效果不好者，应尽快请心脏专科医生会诊，考虑植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD），或行导管射频消融治疗。
研究表明，ICD在HD患者中应用无绝对禁忌证，ICD可减少猝死风险，但手术带来的合并症可能会影响患者预后。
④、阿托品治疗
对于缓慢型心律失常，可选用阿托品治疗。
但HD患者应减量使用阿托品，合并青光眼、前列腺肥大以及麻痹性肠梗阻的老年HD患者要慎用阿托品。
药物治疗无效者，可考虑植入心脏起搏器。
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作者：程庆砾
职业：医院老年肾内科
-今日一语-
小编星期六透析离开透析室时雾茫茫的，飘着雾雨，感觉不要紧，就走了，回家还没事，晚上喉咙疼，第二天一天没吃药，本以为喝点水跟平常一样就没事了，结果晚上糟糕了，喉咙疼的没睡着。
今天吃了点大青叶片，不知效果怎样。
所以，大家感冒了赶快找医生开药，平常的感冒药就行，可以减半服用，透析后恢复原来的量，不要喝酒，吃生冷辛辣的食物，注意睡眠~
这还是在群里一个患者分享的感冒的处理方法。
对于本文，有点学术性质，里面有好几个专业术语需要大家去百度下~小编也是一边看一边百度下什么意思的~解释起来好繁琐~
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