室性早搏的治疗根据有无器质性心脏病而有所不同。
．合并器质性心脏病（包括急性冠状动脉综合征）的室性早搏：如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服β受体阻滞剂，不建议常规应用抗心律失常药物。如室性早搏可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。
2．不伴有器质性心脏病的室性早搏：不建议常规抗心律失常药物治疗，更不建议静脉应用抗心律失常药。充分解释，打消顾虑，减轻其心理压力，有助于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可口服美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不建议使用胺碘酮。
宽QRS波心动过速如何鉴别？
宽QRS心动过速以室性心动过速最为常见。也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传。还可见于一些内环境紊乱及病理状态，如高钾血症、高镁血症、低温、药物毒性作用等。
根据病史、辅助检查、2导联心电图和（或）食管心电图提供的心电信息进行鉴别，没有百分百准确的方法。P波与QRS波群之间的关系是最有效的预测因子，存在室房分离多提示为室性心动过速。
此外，心电图的额面电轴位于无人区电轴（也称电轴极度左偏或重度右偏）、avR导联高R波高度提示室性心律失常的可能性大。也可参照图4Brugada四步法鉴别。若诊断不清，按照室性心动过速处理。
什么是非持续性室性心动过速？
非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性早搏，持续时间小于30s。无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，不需处理，症状明显者可口服β受体阻滞剂。无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。
详见多形室性心动过速的处理。发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。症状明显者可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
什么是持续性单形性室性心动过速？
持续室性心动过速是指连续出现的室性异位搏动，在心电图同一导联QRS波群形态相同，发作持续时间30s，或虽然30s但伴血液动力学不稳定。分为伴有器质性心脏病的单形室性心动过速和不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。
如何处理有器质性心脏病的持续单形性室性心动过速？
．有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。
2．血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。
3．抗心律失常药物（剂量及用法详见表3）：首选胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。β受体阻滞剂常与其他抗心律失常药物联合应用。
什么是特发性室性心动过速？
无器质性心脏病的单形室性心动过速亦称特发性室性心动过速，较少见。发作时有特征性心电图图形。起源于右室流出道的特发性室性心动过速发作时QRS波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形，左室特发性室性心动过速也称分支型室性心动过速，发作时QRS呈右束支阻滞和电轴左偏图形。
如何处理特发性室性心动过速？
起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。大多数特发室性心动过速一般血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电复律。特发性室性心动过速终止后建议射频消融治疗。
加速室性自主心律要处理吗？
加速性室性自主心律的心室率大多为60-80次／分，很少超过00次分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术等。少数患者无器质性心脏病因。一般不需特殊治疗。如心室率超过00次／分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理。
多形性室性心动过速如何分类？
多形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。不同类型多形室性心动过速的抢救治疗措施完全不同。
根据QT间期分为：QT间期正常的多形性室性心动过速；QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速；QT间期缩短的多形性室性心动过速。详见图5。
什么是尖端扭转型室性心动过速？
尖端扭转型室性心动过速是一种特殊类型的多形性室性心动过速，特指先天性或获得性QT间期延长所致的多形性室性心动过速。校正的QT间期(QTc)男性≥ms，女性≥ms。典型特征是QRS波群的波幅和波形围绕等电线位扭转（图6）。与一般多形性室性心动过速在发病机制和治疗上不同。
哪些因素可致获得性QT间期延长？
QT间期延长可分为先天性和获得性，临床以获得性QT间期延长多见。先天性QT间期延长是由多种影响心室复极化的心脏通道染色体基因突变所致。获得性QT间期延长的因素包括：①药物：应用引起QT间期延长的药物，如某些抗心律失常药物、喹诺酮类抗生素、抗真菌药、三环类抗抑郁药等。②女性、年龄大于65岁者。
③心脏病：心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心力衰竭等病理生理改变可引起复极异常。④心室周期延长：心室周期延长可见于窦性心动过缓、完全或高度房室传导阻滞，或突发的长间歇。⑤电解质紊乱：低血钾、低血镁。
⑥潜在基因异常：基因突变所致亚临床遗传性长QT综合征。⑦其他：常见有中枢神经系统疾病，如卒中、蛛网膜下出血；代谢性疾病，如高血糖、糖尿病、甲状腺功能低下；感染性疾病和肿瘤；发热、酗酒等。
如何处理获得性QT间期延长导致的尖端扭转型室性心动过速？
．纠正导致QT间期延长的诱因，特别注意停用可延长QT间期的药物。
2．硫酸镁：硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于发作不严重者，直至尖端扭转室性心动过速减少和校正的QT(QTc)间期缩短至ms以内。
3．补钾：积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5-5.0mmol/L。
4．临时起搏：适用于并发心动过缓或有长间歇者。常需70-90次/min或更快频率起搏，待纠正其他致QT间期延长的因素后，可逐渐减慢起搏频率，直至停用。
5．应用提高心室率的药物：适用于并发心动过缓或有长间歇者未行临时起搏治疗前，可应用异丙肾上腺素、阿托品提高心室率。
6．不应使用导致QT间期延长的抗心律失常药物。
如何处理先天性QT间期延长伴尖端扭转型室性心动过速？
．减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等。
2．避免应用延长QT间期的药物。
3．纠正电解质紊乱。
4．β受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及口服美西律对先天性QT间期延长综合征第3型可能有效。
5．急性期处理后，应考虑植入式心脏转复除颤器(ICD)治疗。
如何识别及处理短QT间期综合征？
短QT综合征是一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征。以QTc间期(QTc≤-ms)和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖为特点（图7），无器质性心脏病证据，可发生阵发性心房颤动、室性心动过速或心室颤动，临床表现为眩晕、心悸以及晕厥反复发作和（或）心脏性猝死为特征。
诊断短QT综合征必须排除引起一过性QT间期缩短的继发性原因，如高温、血钙或血钾水平高、酸中毒、自主神经张力变化等。
急性发作时可行电复律，奎尼丁可有减少及预防发作的作用。长期治疗应考虑ICD治疗。对于不能行ICD治疗或ICD放电频繁的患者，可应用奎尼丁治疗。氟卡尼可作为次选药物。
如何识别及处理短联律间期的多形室性心动过速？
通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。心电图表现为室性早搏与正常QRS波群的联律间期-ms，QT间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速，可蜕变为心室颤动，也可自行终止。
急性发作时可行电复律。血液动力学稳定者为终止发作可首选静脉注射维拉帕米；口服维拉帕米或普罗帕酮、β受体阻滞剂预防复发；维拉帕米无效者可选用静脉用胺碘酮；长期治疗建议ICD治疗。
如何识别及处理Brugada综合征？
Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，也存在遗传异质性和可变的外显率。患者的窦性心律心电图表现为右束支传导阻滞图形和V-V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高，QT间期正常（图8）。
以上心电图改变并不一定同时具备，钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征。临床有多形性室性心动过速或心室颤动发作，主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生。
急性发作期可行电复律，反复发作者静脉应用异丙肾上腺素减少发作。植入ICD是预防心源性猝死的唯一有效方法。
如何识别及处理儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速？
儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速是指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速，典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。
首选β受体阻滞剂。植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。
什么是可除颤的心脏骤停？
心脏骤停是指各种原因引起的心脏射血功能的突然停止。引起全身严重的缺血、缺氧。心脏骤停包含心脏停搏、心室颤动、无脉室性心动过速。心室颤动、无脉性室性心动过速导致的心脏骤停称为可除颤的心脏骤停，电复律是这类心脏骤停最有效的措施。
如何处理无脉室性心动过速及心室颤动？
．尽早进行胸外按压及电复律：①尽早胸外按压，建立人工循环。在除颤器尚未到位时，先进行胸外按压，按压频率00次/min，按压深度胸骨下移5cm。②尽早电复律。一旦取得除颤器，立即以予最大能量（双相波J，单相波J）非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复心肺复苏术，直至5个周期的按压与通气(30：2)后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。
2．对电复律无效时，可静注肾上腺素，再次电复律，仍为无脉性室性心动过速或心室颤动时，可快速静脉注射胺碘酮mg，再次电复律。在无胺碘酮或不适用时，可用静脉注射利多卡因.0-.5mg/kg。心脏骤停为尖端扭转性室性心动过速所致时，可静脉注射硫酸镁-2g。
3．心室颤动或室性心动过速终止后，进行复苏后处理。
什么是室性心动过速／心室颤动风暴？
室性心动过速／心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速／心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群。
如何处理室性心动过速／心室颤动风暴？
．首先针对病因及诱发因素的处理。
2．心室颤动或血液动力学不稳定室性心动过速发作时，尽快电复律治疗。血液动力学稳定的室性心动过速可以电复律，也可以选择药物治疗。
3．常需要药物的联合应用：最常用的联合为经典的离子通道阻滞剂（传统的抗心律失常药物）与β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）的联合。必要时也可不同种类的抗心律失常药物的联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。最常用的抗心律失常药物为胺碘酮。
4．心室超速抑制：对持续单形室性心动过速，频率80次/min且血液动力学相对稳定者，可置人心室临时起搏电极，在发作时进行超速刺激终止室性心动过速。
5．镇静、抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。
6．若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。
哪些患者需要射频消融治疗？
对于阵发性室上性心动过速（房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速）、心房颤动、心房扑动、房性心动过速、特发性室性心动过速、束支折返性室性心动过速、某些伴有器质性心脏病的室性心动过速可进行射频消融治疗。一些频发房性、室性早搏伴有明显症状并可疑导致心脏扩大、心功能减退的患者可考虑试行射频消融治疗。
多形性室性心动过速、心室颤动通常不建议射频消融治疗。
哪些患者需要安装ICD
．非可逆性原因引起的心室颤动或血流动力学不稳定的持续室性心动过速导致的心搏骤停。
2．伴有器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，无论血流动力学稳定或者不稳定。
3．不明原因的晕厥，心脏电生理检查能够诱发出临床相关的具有明显血流动力学障碍的持续性室性心动过速或者心室颤动；或伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病；或伴有严重器质性心脏病。
4．心室功能正常或接近正常的持续性室速。
5．NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级且左心室射血分数(LVEF)≤35%。心肌梗死后40d以上或非缺血性扩张性心肌病患者。
6．NYHA心功能分级Ⅰ级且LVEF≤30%，心肌梗死后40d以上非缺血性心脏病者。
7．陈日性心肌梗死伴非持续性室性心动过速，LVEF≤40%，电生理检查可诱发心室颤动或者持续性室性心动过速。
8．具有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素的肥厚型心肌病，或致心律失常性右心室心肌病，或长QT间期综合征，或家族性心肌病，或左心室心肌致密化不全的患者。
缓慢性心律失常
缓慢性心律失常包括哪些？
缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻者可无症状，严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，心力衰竭加重，晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓（如三度房室阻滞）可继发QT间期延长而发生尖端扭转性室性心动过速，产生心源性脑缺血症状。
哪些原因导致缓慢性心律失常？
．传导系统本身异常。
2．其他：应注意寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低、高钾血症、甲状腺功能低下、睡眠呼吸暂停等。哪些缓慢性心律失常不需要安装永久起搏器？
不是所有缓慢性心律失常都需要安装永久起搏器。以下情况不是安装永久起搏器的适应证：①一些可逆性诱因导致的缓慢性心律失常随着诱因的纠正，心律失常得以纠正，如急性心肌缺血、高钾血症、酸中毒、睡眠呼吸暂停等引起的缓慢性心律失常，随着上述因素的纠正，缓慢心律失常得以纠正。②一些无明显症状的缓慢性心律失常如窦性心动过缓。哪些患者需要安装永久起搏器？
除外一过性诱因或药物等可纠正的因素所致的缓慢性心律失常，具备下列任何一项指征时考虑安装永久起搏器：①症状性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏（包括慢快综合征）。②无症状的窦性停搏或窦房阻滞或房室传导阻滞，间歇时间超过6s。
③无论有否伴随症状的持续性或间歇性Ⅲ度房室传导阻滞、或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（包括心房颤动伴缓慢心室率）。④Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有症状或电生理检查为希氏束内或希氏束以下部位阻滞。⑤不明原因晕厥伴束支阻滞，且电生理检查异常希氏束一心室间期（HV间期）≥70ms或未进行进一步检查的部分患者。
⑥伴或不伴症状的交替性束支阻滞。⑦年龄≥40岁，反复发作、无预兆的反射性晕厥，出现窦性停搏或房室传导阻滞者或倾斜试验诱发出心脏抑制反应者。⑧临床表现以心脏抑制为主的颈动脉窦综合征和无预兆的反复发作的晕厥。
如何处理有症状的缓慢性心律失常？
．积极寻找并治疗可逆性诱因。
2．对症状性心动过缓，应起搏治疗。
3．对症状性心动过缓的患者不具备起搏条件时，或起搏治疗前先予以药物治疗：①阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者。②多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常。
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