心律失常(arrhythmia)定义：心动频率、节律、起源部位等出现异常。
（一）心脏的电生理学基础（了解）
1.心室肌细胞静息膜电位
膜内负于膜外，约-90mV。
2.心室肌细胞的动作电位
5个时相，即0-4相。0相(快速除极期)：快钠流INa；1相(快速复极初期)：瞬时外向离子流Ito；2相(平台期)：外向(IK、Ito)与内向(ICa、INa)离子流；3相(快速复极末期)：延迟整流钾流IK(IKs、IKr)；4相(静息期)：自律细胞发生自发性舒张期除极(If)。
3.快反应动作电位
快反应细胞：心房及心室肌细胞，希-浦细胞。静息膜电位负值较大，除极速率快。0相除极由Na+内流介导。
4.慢反应动作电位
慢反应细胞：窦房结及房室结细胞。静息膜电位负值较小，除极幅度低，速率慢。0相除极由Ca++内流介导。
5.自律性
心脏自律细胞：希-浦细胞、窦房结和房室结细胞。
快反应自律细胞4相自动除极由If决定。
慢反应自律细胞4相自动除极由IK、If、ICa(T,L)参与。
影响自律性的因素：4相自动除极的速率；阈电位水平；最大舒张电位；动作电位时程。
6.传导速度
动作电位0相除极速度决定传导速度。快反应细胞0相除极速度由INa决定。慢反应细胞0相除极速度由ICa(L)决定。
7.有效不应期(ERP)与动作电位时程(APD)
ERP：从0相除极开始到复极恢复至-60mV。APD：从0相到3相的动作电位过程。
（二）心律失常发生的机制（了解）
自律性升高、早后除极和迟后除极、折返激动，其中折返激动是心律失常发生的主要机制。
1.自律性增高原因：4相自动除极斜率增大（交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张）；最大舒张电位负值变小；阈电位负值变大；动作电位时程缩短。缺血缺氧可使非自律心肌细胞出现异常自律性，可引起心律失常。
2.折返：冲动经传导通路折回原处再次兴奋已兴奋过的心肌。原因：心肌组织存在环形通路；单向传导阻滞；回路传导时间长，逆行冲动不能进入不应期；相邻细胞ERP长短不一。
3.后除极：早后除极：发生在2或3相中，由于APD过度延长所致；迟后除极：发生在4相中，由于胞内Ca++↑诱发Na+内流。
长Q-T间期综合征(LQTS)：遗传性LQTS：由基因缺陷引起的心肌复极异常疾病；获得性LQTS：药物副作用（延长QT间期）。
心律失常发生的离子靶点学说：INa、ICa、IKr、IKs、IKur、IK1、ITo等。
（三）抗心律失常药作用机制（了解）
1.降低自律性。增加最大舒张电位，降低4相自动除极斜率，提高阈电位水平，延长动作电位时程；2.减少后除极和触发活动。减少早后除极：缩短动作电位时程的药物，减少迟后除极：钙通道及钠通道阻滞药；3.消除折返。抑制房室结传导，延长有效不应期。
（四）抗心律失常药物分类（熟悉）
Ⅰ类钠通道阻滞药
Ⅰa类适度阻滞钠通道药奎尼丁等。
Ⅰb类轻度阻滞钠通道药利多卡因等。
Ⅰc类重度阻滞钠通道药普罗帕酮等。
Ⅱ类肾上腺素受体阻断药普萘洛尔等。
Ⅲ类延长动作电位时程药胺碘酮等。
Ⅳ类钙通道阻滞药维拉帕米等。
（五）常用抗心律失常药（掌握）
Ⅰa类适度阻滞钠通道药
奎尼丁（quinidine）
药理作用及机制：奎尼丁阻滞心肌钠离子通道，抑制钠离子内流，降低心房肌、心室肌及普肯野纤维的自律性及传导性，抑制钾离子外流而延长心房、心室细胞及普肯野纤维的动作电位时程（APD）和ERP，从而消除折返，产生抗心律失常作用。此外还有抗胆碱及阻滞外周血管α受体作用。
体内过程：吸收：口服易吸收，生物利用度为70％～80％。分布：80％与血浆蛋白结合，心肌中药物浓度高。代谢：在肝脏代谢成3-羟基奎尼丁仍有药理活性。排泄：10％～20％以原形经肾排出，t1/2为5～7h。
临床作用：奎尼丁是广谱抗心律失常药，主要用于房颤与心房扑动(房扑)、室上性和室性心动过速转复和预防，也可用于室上性和室性早搏的治疗。
不良反应：胃肠道反应、金鸡纳反应、心律失常、奎尼丁晕厥或猝死、血栓脱落或血管阻塞。
Ⅰa类适度阻滞钠通道药
普鲁卡因胺（procainamide）
药理作用及机制：对心肌的直接作用与奎尼丁相似，阻滞钠离子、钾离子通道，该药抑制普肯野纤维4相自发除极，并使阈电位水平上移，降低自律性。治疗浓度能降低0相最大除极速率与动作电位幅度，减慢传导速度，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞而取消折返激动。该药延长APD与ERP，相对延长ERP。
临床应用：常用于室性早搏和阵发性室性心动过速，治疗室上性心律失常也有效。
不良反应：口服易引起胃肠道反应，静注可引起血压下降，大剂量还抑制心脏功能，可致心律失常及心脏停搏。还可引起精神抑郁、幻觉及精神失常等。过敏反应较常见。长期服用少数病人出现全身性红斑狼疮样综合征。
Ⅰb类轻度阻滞钠通道药
利多卡因（lidocaine）
药理作用及机制：抑制钠离子内流，促进钾离子外流，并且仅对希-普系统有作用。减小普肯野纤维4相自发除极的斜率，提高兴奋阈值，降低其自律性。在细胞外钾离子浓度正常时对传导速度无影响。但在细胞外高钾时则能减慢传导，细胞外低钾时，可加速传导。利多卡因促进钾离子外流而缩短普肯野纤维及心室肌的APD和ERP，相对延长ERP。
体内过程：吸收：口服首过消除作用明显，仅3％进入血液循环，不宜口服，宜静脉给药。分布：分布广，70％与血浆蛋白结合，心肌浓度是血药浓度的3倍。代谢：几乎全部在肝脏代谢。排泄：10％以原形经肾排泄。
临床应用：主要用于室性心律失常。适于急性心肌梗死、开胸手术及强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速及室颤，是急性心肌梗死及各种心脏病并发快速型室性心律失常的首选药，也可预防急性心肌梗死急性期室颤的发生。
不良反应：神经系统症状：头晕、兴奋、嗜睡、感觉异常等。心血管症状：剂量过大可出现心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降等。眼球震颤：是中毒的早期信号。
Ⅰb类轻度阻滞钠通道药
苯妥英钠（phenytoinsodium）
药理作用及机制：作用类似于利多卡因，仅对希-普系统发生影响。降低正常及部分除极的普肯野纤维4相自发除极速率，抑制自律性。对窦房结传导性无明显影响，但增加房室结0相除极速率，加快其传导，可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。治疗浓度能缩短普肯野纤维的APD与ERP，相对延长ERP。
临床应用：用于室性心律失常治疗。尤其是强心苷类中毒所致的心律失常。对心肌梗死、心脏手术、麻痹、电复律、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。
不良反应：快速静脉注射引起低血压，高浓度可引起心动过缓。对房室传导阻滞者可加重阻滞程度。
Ⅰc类重度阻滞钠通道药
普罗帕酮(Propafenone)
药理作用：抑制Na+内流，抑制K+外流。
1.自律性：抑制Na+内流而降低自律性。
2.减慢传导：抑制0相Na+内流，减慢传导速度。
3.延长APD和ERP：抑制K+外流。
4.受体阻断作用（化学结构类似于普萘洛尔）。
临床应用：广谱，用于室上性及室性心律失常。
不良反应：消化道反应：恶性、呕吐等。严重时可致心律失常。阻断β受体：引起窦性心动过缓、哮喘、心力衰竭，及房室传导阻滞等。
Ⅱ类?受体阻断药
普萘洛尔（propranolol）
药理作用及机制：通过阻断β肾上腺素受体而发挥作用。阻止儿茶酚胺对窦房结及普肯野纤维4相自动除极的促进作用，因而降低自律性。抑制窦房结，减慢心率。低浓度不影响心房、心室和普肯野纤维的APD与ERP，高浓度则因其膜稳定作用延长房室结的ERP。
临床应用：主要用于窦性心动过速、房颤、房扑及阵发性室上性心动过速。对由运动、情绪激动、缺血所引发的室性心律失常有效。
不良反应：窦性心动过缓、房室阻滞、低血压、心力衰竭等。长期用突然停药可引起反跳。
Ⅲ类延长动作电位时程药
胺碘酮（amiodarone）
药理作用及机制：抑制心肌细胞膜钾离子通道、钠离子通道及钙离子通道。降低窦房结起搏细胞及异位起搏点的4相缓慢除极速率，从而降低其自律性。减慢普肯野纤维及房室结传导速度。明显延长心房肌、心室肌和普肯野纤维的APD与ERP。本药可松弛血管平滑肌，使外周阻力下降，冠脉血流量增加，心脏后负荷减轻，心肌耗氧量减少。
体内过程：吸收：脂溶性高，口服、静注均可。分布：分布广泛。代谢：肝脏代谢，消除半衰期较长。
临床应用：广谱抗心律失常药。适用于各种室上性和室性心律失常，如早搏及心动过速等。长期给药，治疗反复发作的室性心动过缓及预激综合征。
不良反应：快速静脉注射可引起心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长、严重低血压，偶见尖端扭转型室性心动过速。还可引起甲状腺功能低下或亢进、角膜褐色微粒沉着。
Ⅲ类延长动作电位时程药
索他洛尔(Sotalol)
药理作用：非选择性β受体阻断药，抑制Ik。
1.降低自律性。
2.减慢房室传导。
3.延长心房、心室及浦氏纤维APD和ERP。
临床应用：各种严重室性心律失常。房颤。
不良反应：较少，少数Q-T间期延长者偶可出现尖端扭转型室性心动过速。
Ⅲ类药
其他
多非利特(dofetilide)
阻滞IKr，对心房作用强于心室，用于房扑、房颤治疗，不良反应有尖端扭转型心律失常等。
决奈达隆(dronedarone)
胺碘酮类似物，不含碘，t1/2为1～2天。控制房颤和房扑。
Ⅳ类钙通道阻滞药
维拉帕米（verapamil）
药理作用及机制：阻滞钙离子通道，抑制钙离子内流。能抑制慢反应细胞如窦房结、房室结舒张期除极，降低其自律性。抑制其动作电位0相除极上升速率和振幅，减慢传导，延长其APD。
临床应用：主要用于室上性心律失常，为阵发性室上性心动过速的首选药。对室性心律失常也有效。
不良反应：口服可引起消化道症状。静注可引起低血压、心动过缓、传导阻滞等。
其他类
腺苷(Adenosine)
药理作用：激活IK-Ach，使K+外流↑，同时抑制ICa(L)
1.降低自律性：促K+外流，最大舒张电位加大。
2.减慢房室传导：抑制Ca++内流。
3.缩短APD，延长ERP：促K+外流，抑制Ca++内流。
临床应用：折返性室上性心律失常。
不良反应：呼吸困难、眩晕、心脏停搏等。
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