特发性室性心律失常（IdiopathicVentricularArrhythmias，IVAs）最常见的起源部位是右室流出道。但是，某些IVAs可在心大静脉、前室间静脉等冠状静脉系统（CoronaryVenousSystem，CVS）消融成功，称为冠状静脉系统起源室性心律失常。发生率为9％～15％[1,2]，消融成功率为50％～70％[2,3]。本文拟对CVS的解剖及毗邻结构、心电图特征及导管消融做一综述，旨为提高该部位导管消融成功率。
冠状静脉系统的解剖及毗邻结构1CVS可分为：冠状静脉窦、心大静脉、心中静脉、心小静脉、前室间静脉、左室后静脉、左室侧静脉。CVS起始为冠状静脉窦，与冠状静脉窦连接的心大静脉走形最长、直径最粗，是常规放置冠状静脉窦电极的部位，也是消融导管在CVS内常规标测部位，其远端连接前室间静脉。前室间静脉走形在前室间沟内，由于与心大静脉成角陡直，消融导管常常难以到达。心中静脉开口在冠状静脉窦近端，走形于后室间沟内。CVS存在变异情况常见，但几乎％存在心大静脉、心中静脉，99％存在前室间静脉。单独存在左室侧静脉和左室后静脉的比例分别是82％、55％，二者中有一支存在的比例为99％[4]。
CVS位于心外膜，毗邻结构复杂，对IVAs的标测和消融造成困难。主要毗邻结构包括：前降支、回旋支、对角支等冠状动脉，左冠窦，左室尖峰部，主动脉瓣-二尖瓣连接部，心外膜脂肪垫[5]（图2）。有研究测量过可以在CVS内成功消融的心外膜IVAs最早激动点与毗邻结构的距离，距离CVS约2.1±1.5mm，距离心包约9.7±3.7mm，距离左室心内膜约7.7±2.7mm[6]，可见在局部狭小的空间内各结构非常接近。60％的患者需要在CVS和主动脉窦、左室心内膜等毗邻部位联合消融[6]。由于心大静脉或前室间静脉的某些部位紧邻冠状动脉，所以在心大静脉或前室间静脉消融前一定要进行冠脉造影，确定安全消融距离，避免损伤冠状动脉。
冠状静脉系统起源室性心律失常的心电图特点
2心外膜起源IVAs的心电图判断标准多样，包括：类本位曲折时间、最大偏转指数等参数。Daniels[7]认为最大偏转指数可鉴别心外膜起源和主动脉窦起源，最大偏转指数＞0.55提示心外膜起源。而Yamada[8]认为最大偏转指数鉴别心大静脉、前室间静脉起源的心外膜IVAs的可信度低。可见这些参数不仅计算复杂、临床应用繁复，而且不同的研究结果不尽一致。本文旨在根据起源部位对心电图一般特点进行判断、分析。
由于CVS走形较长，心大静脉和前室间静脉偏左、位置较高，而心中静脉偏右、位置较低，所以CVS不同部位的心电图特点存在差异。
心大静脉起源时，起源点位于房室沟内、心室较高的位置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高大的R波。由于起源部位偏左，除极向量更多的指向Ⅲ导联，所以Ⅲ导联振幅＞Ⅱ导联；Ⅰ导联一般呈rS或S型；aVL和aVR导联呈QS型，研究表明aVL/aVR＞1.1提示心大静脉或前室间静脉起源[9]。当起源点位于心大静脉近端时，该部位靠近左室的基底部侧壁，除极的初始向量指向V1导联，在V1导联可见R波，呈右束支传导阻滞形态，胸前导联移行＜V1导联。研究发现V1导联R波时限＞75ms提示该部位起源[1]。V5、V6导联可见s波。
而当起源点位于心大静脉远端时，位置相对偏右，Ⅰ导联呈R型，下壁导联虽然仍呈R型，但Ⅱ导联振幅＞Ⅲ导联，aVL、aVR导联与心大静脉近端起源类似。由于该部位接近左室前间壁，除极的初始向量背离V1导联，所以V1导联呈QS形或仅可见窄r波，呈左束支传导阻滞形态，胸前导联移行在V2～V3导联。
前室间静脉起源时，下壁导联呈R型，Ⅲ导联振幅＞Ⅱ导联，Ⅰ导联呈qr或rS型，aVL、aVR导联呈QS型，aVL/aVR＞1.1[10]。V1导联呈rS型，V5、V6导联有或无s波。由于该部位走形在前室间沟内，距离V2导联更近，所以V2导联的R波振幅最低，其典型特点是V1导联R波振幅＞V2导联。胸前导联移行在V2～V3导联。
当起源点为心中静脉或冠状静脉窦近端时，由于该部位位于心底部，位置较低，下壁导联呈S波；位置相对偏右，除极向量背离Ⅲ导联更多，所以Ⅲ导联S波深度＞Ⅱ导联。Ⅰ、aVL导联呈R或Rs型。胸前导联呈左束支传导阻滞形态，移行早于V2导联。
晚近的研究发现联律间期变异度也可鉴别主动脉窦起源和心大静脉起源。联律间期变异度=最大联律间期-最小联律间期。联律间期变异度＞60ms的敏感性89％、特异性％、阳性预测值％、阴性预测值94％[10]。
冠状静脉系统起源室性心律失常的导管消融31.标测
起源于冠状静脉系统的IVAs中，53％起源于心大静脉，40％起源于前室间静脉，7％起源于心中静脉[2]。在CVS内至少要标测心大静脉和前室间静脉。标测方法包括激动顺序标测和起搏标测。标测时要求患者有频发、稳定的IVAs，如果标测时患者IVAs较少，可以进行异丙肾上腺素诱发。
虽然CVS的室性心律失常有其特殊的心电图特点，依据心电图可以判断左室或心外膜起源，医院遵从心腔标测顺序：右室流出道——主动脉窦——左室心内膜——冠状静脉系统。我们认为按照该顺序进行标测能够建立整个心腔激动顺序的时间关系，判断消融靶点毗邻部位的时间先后顺序，避免无效放电或消融无效后室性心律失常出口改变带来的标测困难，虽然会耗费一定时间，但是在遇到复杂病例时反而事半功倍。
我院采用“先粗标后细标”的热点标测法。先在单心腔内进行激动顺序标测，各部位均匀采点初步判断最早激动部位，即热点。然后在热点部位密集采点，精细标测最早激动点，观察消融导管领先的激动时间及单极电图形态，同时辅以起搏标测。各研究报道的消融靶点领先QRS波起始的时间不一，晚近的一项研究显示最早激动点领先QRS波起始39±18ms[2]。我们的经验是，由于CVS位于心外膜，局部激动后需要传导至邻近心肌，电激动的传导时间较长，一般领先QRS波起始25ms以上。单极电图要求呈QS型。起搏标测要求至少11个导联的QRS波与自发QRS波形态一致，另外一个导联可以存在细微差异。图1显示我们成功消融心大静脉内起源室早一例，在心大静脉内标测到最早激动点，距离心内膜最早激动部位13.1mm，局部电图领先体表心电图QRS波起始58ms，起搏标测相似度98％，放电2.3s后室早消失。
图1.心大静脉内成功消融室早一例。
A图：CRATO下激动顺序标测，在心大静脉内标测到最早激动点，该激动点距离心内膜最早激动部位13.1mm。
B图：最早激动点局部电图领先体表心电图QRS波58ms（走速mm/s）。
C图：在最早激动点起搏标测，相似度98％（走速50mm/s）。
D图：放电2.3s后室早消失（走速50mm/s）。
2.消融冠脉造影的重要性
在CVS内消融前要求常规进行冠状动脉造影，以了解消融部位与冠状动脉的位置关系。尤其当消融导管位于心大静脉和前室间静脉的交界部位时，该部位做为“左室尖峰部不可到达区”三角形的底边，与前降支、回旋支和对角支均有交集，如果盲目放电可能损伤冠状动脉带来严重后果。造影体位常规采用左前斜和右前斜位，当消融导管贴近左主干尾部分叉处时，可加做蜘蛛位造影。消融导管距离冠状动脉的安全距离为10mm。10mm以上时可以放电，小于10mm时不能放电。
3.消融
CVS内消融常规使用冷盐水灌注消融导管。采用温控模式，设定功率20～25W，温度45℃，盐水灌注速度17ml/h。消融15s并观察消融效果，如果IVAs消失，或者放电后可出现短暂的频率加速或室早成串出现的现象也是有效消融的表现，单点消融60s，逐步提高消融功率，最高功率35W。放电有效的标志为放电后阻抗下降10～15Ω。由于CVS内空间狭小，局部阻抗会明显升高，难以放电，或者采用温控模式放电后快速达到预设温度，而功率不再升高，难以达到额定功率。此时，可以将盐水灌注速度增加到30ml/h，增强局部血流冲刷的降温作用，或者采用功率模式，消融功率设定15～20W。
CVS内消融失败的最常见原因是消融靶点接近冠状动脉，其次是由于CVS细小，消融导管难以到达最早激动点；4％的消融失败是由于放电时难以达到设定的额定功率[2]。前室间静脉是标测和消融最困难的部位。其原因包括以下几点：1）由于前室间静脉与心大静脉成角，导管操作困难，难以到达前室间静脉所在的前室间沟；可以使用长鞘管，送至心大静脉内，增强导管支撑力和操作性；2）在前室间沟内接近80％的前室间静脉与前降支走形邻近，而心大静脉与冠状动脉走形邻近的情况只占40％，使得在前室间静脉内不能安全消融；3）由于前室间静脉更为细小，所以消融时容易发生阻抗高、消融功率不足的情况，此时可以调高盐水灌注速度。
CVS解剖结构复杂，在毗邻部位的联合消融是重要的消融策略。34％CVS起源的IVAs可在CVS外毗邻部位消融成功[2]。常见的联合消融部位是左室心内膜、左冠窦、主动脉瓣-二尖瓣连接部，偶尔需要在右室流出道内联合消融。心大静脉远端和前室间静脉近端起源的IVAs可以再左冠窦、左室心内膜连接处、主动脉瓣-二尖瓣连接部消融。联合消融成功的预测指标包括：Ⅰ导联起始部存在r波[11]、QaVL/QaVR＜1.45[3]、CVS内最早激动点到毗邻消融部位的距离＜13.5mm[3]、CVS内最早激动点到毗邻消融部位的激动间期≤7ms[11]。
当右室流出道非常偏前、偏左时，右室流出道覆盖在心大静脉远端向右走形部分或前室间静脉的前方，所以能够在右室流出道间隔偏后的部位消融成功[2]。
经冠状静脉系统逆行或心内膜联合消融失败后，可以选择心包穿刺后经心外膜途径消融。但是，经心包途径消融的成功率低，仅为8～14％[2,11]。影响成功率的因素包括：左心耳覆盖在心大静脉表面；右室流出道覆盖在心大静脉远端和前室间静脉表面；心外膜脂肪垫具有隔热作用，覆盖在左室尖峰部，当厚度＞7mm时消融难以成功[12]；干性心包穿刺及心包内导管操作困难，存在一定风险，消融容易损伤冠状动脉；此外，当起源点位于CVS与心肌的连接侧时，心外膜消融难以到达。
对于消融困难的病例，外科医生采用胸腔镜技术将消融导管送入心包内，直视下进行标测和消融，成功消除CVS附近起源的IVAs[13]。
总结4CVS的解剖和毗邻结构复杂，可通过CVS进行消融的室性心律失常主要起源于心大静脉。心电图对该部位IVAs的判断有一定的提示作用。消融前要进行冠脉造影，采用功率滴定消融。经CVS无法消融成功者可在左冠窦、左室心内膜连接处、主动脉瓣－二尖瓣连接部等毗邻结构消融或二者联合消融或者采用经胸腔镜途径直视下消融。
参考文献：
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[3]AbularachMJ,CamposB,ParkKM,etal.AblationofventriculararrhythmiasarisingneartheanteriorepicardialveinsfromtheleftsinusofValsalvaregion:ECGfeatures,anatomicdistance,andout
