中华心律失常学杂志推荐文章
欧洲心律学会和心力衰竭（心衰）学会联合组成的工作组发布了对心衰合并心律失常患者管理的共识文件，旨在为临床实践提供最新的治疗建议。
1、房颤合并心衰的管理（1）虽然心衰合并心律失常的患病率较高，但并不推荐仅为明确是否合并室性心律失常而筛选无症状性房颤。然而，在高危人群中，应常规行心电图检查或测量脉搏是否规律以筛选并管理无症状性房颤；
（2）根据CHA2DS2-VASc评分判断，心衰合并房颤时抗凝治疗适应证，但应结合HASBLED评分评估出血风险。对于选择维生素K拮抗剂（VKA）还是新型口服抗凝药（NOAC）可利用SAMe-TT2R2评分协助判断；
（3）心室率控制并不亚于节律控制，但对于症状性房颤患者应尝试进行节律控制；
（4）进行节律控制时可考虑应用胺碘酮，而对于心室率控制，推荐β受体阻滞剂、地高辛或两者联用。服用药物的同时，建议常规监测药物的不良反应；
（5）对于急性期的心衰患者，心室率控制被认为是更好的治疗策略；待病情平稳后，再评估是否有节律控制适应证；
（6）基于一项荟萃研究结果：β受体阻滞剂可以降低窦性心律下心衰患者的全因死亡率，但对房颤合并心衰患者者作用不大。因此，房颤合并心衰时，β受体阻滞剂的选择不应仅局限于改善预后这一目的；
（7）对于药物治疗效果欠佳的症状性房颤，若心房解剖有利于导管消融，可考虑行导管消融术。对于治疗效果不佳的症状性房颤或心室率无法控制时可考虑在植入双心室起搏器后行房室结消融。对于行心脏再同步治疗（CRT）的心衰患者，若进展为永久性房颤，双心室起搏效果欠佳时有必要行房室结消融治疗。
2、心动过缓合并心衰的管理依据心衰管理指南，对于不可逆性症状性心动过缓，NYHA心功能分级I~III级的心衰患者应考虑行CRT，避免单纯的右心室起搏；LVEF下降合并房室阻滞的心衰患者可从CRT中获益，对于标准的右心室起搏和CRT两种方法的效果，尚须进一步的循证医学证据。
3、室性心律失常合并心衰的管理（1）若除外电解质紊乱或急性心肌缺血等继发性因素后仍可以记录到持续性室性心动过速（室速），大多数患者须考虑植入ICD。同时，加大β受体阻滞剂和胺碘酮的用量可以有效降低心律失常的发生率；
（2）对于LVEF减低的心衰患者（不包括静息状态下心衰症状很重、预期寿命＜1年的患者），推荐ICD或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）作为一级预防；
（3）心梗后，建议尽早实施β受体阻滞剂在内的优化治疗方案以降低室性心律失常的发生风险；
（4）对于高危（LVEF减低）患者，建议优化治疗4~6周或血管重建3个月后再次评估，决定是否需ICD作为一级预防。在优化治疗期间，有关可穿戴式除颤仪的疗效正在进一步评估中。
4、心梗后心衰合并心律失常的管理（1）ST段抬高型心梗患者主张及时再灌注治疗，首选经皮冠状动脉介入术（PCI）或及时溶栓后行PCI术。已经发生心梗的患者在之后长达1年的时间里发生猝死和再次心梗的风险仍较高，尤其在出院后的几周内；
（2）所有患者均应优化治疗4~6周后再次评估，对于LVEF＜35%合并NYHA心功能II~III级的患者应考虑植入ICD或CRT-D；
（3）心梗后患者仍有心绞痛发作、或出现心衰/室性心律失常时，应及时评估病情，可考虑血管重建和/或早期植入ICD或可穿戴式除颤仪；
（4）如无禁忌证，所有患者均应给予β受体阻滞剂治疗；
（5）左心室功能显著下降者应给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂;
（6）广泛前壁心梗的患者发生血栓栓塞、室性心律失常和心衰的风险较高，应系统管理。
5、CRT和心衰患者（1）对于窦性心律下LVEF≤30%、QRS时限≥ms合并LBBB(I类推荐/A级)或QRS时限≥ms无论QRS形态如何（II类推荐/A级）的患者（预期寿命＞1年），CRT植入证据最充分。基于最新研究，上述适应证已扩展到NYHA心功能II级的患者；
（2）对于NYHA心功能III~IV级、LVEF≤35%、QRS时限≥ms且预期寿命＞1年的永久性房颤患者，若出现以下情况，可考虑植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）或CRT-D降低心衰的风险：①因自身心率缓慢须起搏治疗者；②既往行房室结消融依赖起搏器者；③静息状态下心率≤60次/min或运动后心率≤90次/min者。(3）对于有常规起搏治疗适应证、预计心室起搏频率较高、预期寿命＞1年的患者若同时合并NYHA心功能II~IV级和LVEF≤35%时可考虑CRT降低心衰风险。
图1：心衰演变与发生心律失常的关系
