作者：沈洪医院急诊科
来源：中国循环杂志年5月第29卷第5期（总第期）
自年Kouwenhoven等报道了14例经胸外心脏按压而存活的病例，年直流单相波除颤开始使用以来，现代心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）经历了半个多世纪的艰辛和光辉的历程，“早期识别求救、早期CPR，早期除颤，早期救治”作为“生存链”的心血管急救模式，在世界范围的广泛应用，从而每年挽救了数以千计人的生命。由于全世界各地急救医疗服务（EMS）系统的不同，心脏骤停复苏存活率也存在惊人的差距，为使更多心脏骤停患者能成功获救，就必须使现场目击施救者和医务人员能相融在一个EMS系统中，步骤一致，做到整体紧凑的救治，实现从现场急救、存活入院直至神经功能完好出院的最终目标。究竟心肺复苏推荐标准的循证依据是什么，随着研究的不断深入这些依据是否在更迭？
一、心肺复苏基本生命支持（BLS）主要标准的依据
1.简化的BLS流程：BLS标准中“A-B-C”（气道-呼吸-胸外按压）顺序更改为“C-A-B”（胸外按压-气道-呼吸）新的流程，其重要意义是为缩短从心脏骤停到开始胸外按压的时间。有研究认为，被目击心脏驟停患者的高存活率关键在于心脏按压和早期电除颤。A-B-C顺序需要固定头位、开放气道、口对口呼吸、放置隔离或使用球囊-面罩呼吸器等，而使开始胸外按压受到延误；C-A-B顺序可以立即行胸外按压，完成第一组30次的心脏按压只需18s，故在人工呼吸前先行胸外按压更为重要。
2.单纯CPR：单纯CPR（Hands—OnlyCPR）是指不采取人工呼吸的CPR，特别是对未经培训的施救者或不愿做传统CPR者更有意义。新指南认为，对多数院前心脏骤停现场施救者所作单纯CPR实际预后与传统CPR相一致，但儿童则以传统CPR更好。有多项研究支持此项指南推荐，一项前瞻性研究显示，例被目击的心脏骤停患者，其中例使用传统CPR，例用单纯CPR，观察1年神经预后良好的结果，单纯CPR较无目击者CPR结果明显要好[（4.3%vs2.5%，比值比（OR）1.72；95%可信区间（CI）1.01~2.95]，而与传统CPR预后相近（4.1%，OR，1.57；95%CI0.95~2.60）。另一项前瞻性人群院前心脏骤停研究显示，例院前心脏骤停成人患者，其中例（11%）被目击者行单纯CPR，例（18%）接受传统CPR，例（72%）现场未作CPR。CPR组较未作CPR组神经预后明显好（5.0%vs2.2%，P0.），单纯CPR较传统CPR神经预后良好率要高（6.2%vs3.1%，P=0.）。无证据表明口对口人工呼吸是有益的。但针对17岁以下院前心脏骤停患者的前瞻性研究总结例，例（71%）为非心原性骤停，只有例（29%）是心原性骤停。例（30%）接受传统CPR，例（17%）接受单纯CPR，现场接受CPR组神经预后良好明显高于未接受CPR组（4.5%vs1.9%，OR2.59，95%CI1.81~3.71），但传统CPR较单纯CPR的神经预后良好率明显要高（7.2%vs1.6%，OR5.54，95%CI2.52~16.99），表明儿童更宜采用传统CPR。
3.确保高质量CPR：新指南强调高质量CPR是要提供适合按压频率和幅度，心脏按压频率由大约次/min，改为至少次/min；推荐成人按压幅度由4~px改为至少px，每次按压后使胸席恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气。一项年~年间瑞士研究显示，使存活率改善的因素为目击者施救由年9%至年15%（P0.），现场目击者行CPR从31%增到50%（P0.）。针对减少按压中断（Minimallyinterruptedcardiacresuscitation，MICR）改善存活率的研究，经MICR培训者对例心脏骤停患者施救，出院存活率由原1.8%增至5.4%，其中例被目击的心室颤动者存活率由4.7%增至17.6%。例心脏骤停病例经MICR结果分析存活率明显改善，MICR组比较非MICR组存活率明显升高（9.1%vs3.8%），有目击与无目击的心室颤动存活率分别为28.4%vs11.9%。
二、高级心血管生命支持
1.新五环节的“生存链”：高级心血管生命支持（ACLS）涉及到自主循环恢复（ROSC）患者最终预后的改善。新的“生存链”的第五个环节是指心脏骤停后的综合救治，即从心脏骤停识别开始，经CPR、早期除颤（AED）、ACLS以及ROSC后的救治，直至存活出院。
根据Utstein登记分析，选择年~年，年~年及年~年3个二年时段，通过提高减少中断高质量CPR对预后影响的研究显示，不同年段予ACLS患者例数分别为的、和，总存活率由7%（第一时段）升至13%（最后时段），P=0.，被目击心室颤动/室性心动过速（VF/VT）停搏者存活率从15%增至35%，P=0.。另一项年~年前瞻性心脏骤停人群队列研究，目的是观察1个月内神经预后良好程度。例院前心脏骤停患者，其中例经目击证实为心原性骤停。各间隔期为患者倒地到求救、开始CPR、首次除颤分别为从4min减到2min、9min减到7min、19min减到9min。目击心室颤动心脏骤停1个月神经功能良好从6%升至16%（P0.）。结果证明加强ACLS及复苏后的救治这个生存链环节可明显改善预后（OR0.84，95%CI0.80~0.88）。例通过提高CPR质量与例基线队列对比研究显示，对预后有明显改善。降低平均呼吸频率（13/minvs18/min，P0.），增加按压幅度（50mmvs44mm，P=0.）等指标，可使ROSC提高（59.4%vs44.6%，P=0.03），但出院存活率未见改善（7.4%vs8.9%，P=0.69）。
2.ACLS推荐与更改：新指南的I类推荐：①使用二氧化碳定量波形图检查和监测气管插管位置和复苏效果。复苏通气时常规使用气管环状软骨压迫方法已不再推荐。②对有症状心律失常干预方法的重要改变。腺苷被考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗；对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射（IV）变时激动剂可替代体外起搏；此外，对无脉电活动（PEA）或心室停搏不再推荐常规使用阿托品。③建议使用易行的生理学参数，推荐可根据呼吸末CO2（PETCO2）结果监测CPR质量和对ROSC的判断；胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）；以及按压频率及幅度、胸廓回弹、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均作为适时监测和优化CPR质量的指标。
三、心脏骤停后的救治
年指南认识到要加强对ROSC患者全身反应综合征的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院存活率。心脏骤停后早期救治及主要目标：①维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②医院或综合心脏骤停后救治的监护病房；③鉴别和对急性冠状动脉综合征（ACS）患者采取干预性治疗；优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。
一项多中心、盲法使用亚低温（32℃~34℃）24h方法，观察6个月神经预后良好、死亡率。以及7d并发症发生率研究显示：亚低温组75/（55%）预后良好率（脑功能分级：1：恢复良好；2：中度致残）较常温组54/（39%）明显高（OR1.40，95%CI1.08~1.81）；亚低温组死亡率41%较常温组55%明显低（OR0.74，95%CI0.58~0.95）；7d并发症发生率两组无显著差异。另一项涉及复苏后昏迷患者血管内降温至33℃持续24h与常规治疗组对比研究结果，降温组存活率明显提高[67/97（69%）vs/（49%），P0.）]；降温组较对照组神经预后明显好（53%vs34%，P=0.），心动过缓发生率无明显差异。
四、心肺复苏标准新依据的更迭
每次新推荐标准并非能够一蹴而就，总会引起更多争议或带来更多试验验证的各种依据，自指南发布后便不断地有不同的结论发表。
1.新推荐按压幅度并未带来理想的效果：一项即将发表的回顾研究结果认为，新指南推荐成人按压幅度由4~px改为至少px的标准并未取得预想的效果。分析例复苏患者按不同按压标准，例遵循年指南按压40mm标准，例按年指南50mm，按压平均幅度分别为47.1mm、49.6mm（P0.），不足按压复苏的比例由73.9%降至49.1%（P0.），但这一改变心肺复苏者行为的标准，实际上ROSC率仍为49.0%vs46.3%，效果未获明显改善，由此50mm的按压幅度推荐尚有待进一步考证。
2.何处为最有效的按压部位：一例例复苏成功患者适当心脏按压部位的研究，旨在验证两乳头连线与胸骨相交处（A点）作为推荐标准的有效性，除推荐标准部位，另选取胸骨剑突联合部（C点）以及两部位中间点（B点），采用计算机断层摄影术（CT）心脏断层扫描比较三部位所代表心腔的区域。结果显示，胸骨剑突联合部（C点）较A点和B点更大范围地覆盖左、右心室区，A点所占左心室面积（65士）mm2，B点为（土）mm2，C点为（±）mm2（P0.）。研究结论是按压胸骨剑突联合部可能对挤压心室更有效。
3.心脏骤停复苏低温目标管理：对复苏后昏迷患者血管内降温至33℃持续24h已作为较公认的标准。一项国际性随机研究涉及例复苏后无意识患者对比组与组间的总死亡率，天神经功能预后和死亡率。33℃组与36℃组死亡率分别为50%vs48%（P=0.51）；两组天神经功能预后和死亡率分别为54%vs52%（P=0.87）。研究结论，低温治疗的目标温度33℃组未必较36℃组更佳。
自新的心肺复苏指南推荐标准颁布以来，在更深、更广泛领域的相关研究陆续发表，有关心脏骤停及复苏后损伤机制的研究，相关流行病学分析，低温治疗与微循环功能障碍，以及各类辅助复苏方法的应用，新的推荐标准依据可谓层出不穷。其实任何学科的发展都是遵循认识，实践，再认识的过程。
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