心房颤动（Atrialfibrillation，AF）是最常见的持续性心律失常之一，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一[1]。中国目前预计至少有万的房颤患者，且房颤发病率呈增长趋势，危害严重[2]。其中卒中是房颤的主要并发症，房颤患者卒中总体发生风险为正常人的5倍[3]，且房颤相关卒中后果往往更加严重，1年内死亡率最高达50％[4-5]。
年AHA/ACC/HRS房颤指南旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，该指南指出最终的抗栓治疗方案应基于医患共同决策，同时必须充分考虑到患者的临床情况，通过全面衡量患者卒中和出血风险以及患者的偏好来选择抗栓治疗方案。将共享决策作为Ⅰ类建议是该指南的一个巨大的进步。
针对非瓣膜性房颤患者，通常采用CHA2DS2-VASc评分与CHADS2评分评估此类患者房颤栓塞风险。CHADS2评分有助于识别栓塞的高危患者，其局限性在于不能识别真正低危的患者。研究证明CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。因而年AHA/ACC/HRS房颤指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分取代沿用的CHADS2评分对房颤栓塞风险进行评估。指南全面推荐了3种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。指南推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2的房颤患者服用口服抗凝药：华法林或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（Ⅰ类）；如果患者口服华法林无法维持INR目标值时，推荐直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂。与年ESC指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc＝1分的患者。本版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb类建议）。其目的是根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC指南只是建议应用抗凝药物。
一、房颤复律患者的抗凝策略
复律是心房颤动管理的有效手段，最常用于症状性或新诊断房颤患者[6]。复律是指使异常心脏节律恢复正常的一种方法，包括药物复律及电复律。药物复律指使用抗心律失常药物恢复心脏的正常节律；这些药物主要通过改变心脏的电学特性，抑制异常心脏节律，恢复心脏的正常节律。电复律也称作直流电复律或DC电复律，通过在患者胸部和背部皮肤使用特殊电极板，使同步电流从胸壁传送到心脏的一种复律方法。其目的是中断心脏的异常电学特性，使其恢复正常心跳。自年起，大量研究证实未抗凝或者抗凝不足的房颤患者经复律后卒中风险很高，发生栓塞的危险性为5％，且可能是低估的。而如果在复律前进行优化的抗凝治疗，则发生栓塞的危险性＜0.5％[7-12]。因而年AHA/ACC/HRS房颤指南关于房颤电转复预防血栓栓塞的推荐如下：房颤或房扑≥48小时或时间不明，无论CHA2DS2-VASc积分多少和使用何种方法转律（电复律或药物复律），复律前至少使用华法林抗凝3周和转律后4周，并维持INR2.0～3.0（Ⅰ类B级）；房颤或房扑＞48小时或时间不明伴血流动力学不稳定需立即复律者，除非有禁忌证，应尽早开始抗凝并在复律后继续抗凝至少4周（Ⅰ类C级）；任何时间的房颤转律后，应评估血栓栓塞风险决定是否长期抗凝治疗（Ⅰ类C级）；房颤或房扑≥48小时或时间不明，患者未经3周抗凝治疗，可在复律前行经食道超声检查如无左房血栓（包括左心耳）再行电转复，随后抗凝至少4周（Ⅱa类B级）；房颤或房扑≥48小时或时间不明，可使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班抗凝至少3周，复律后至少4周（Ⅱa类C级）[13]。对于发作持续时间＜48h的房颤转律治患者的抗凝，本版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（Ⅰ类建议）。对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。
二、房颤消融患者的抗凝策略
房颤的消融治疗作为房颤的根治方法，也是心房颤动管理的重要手段。自年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。年我国房颤导管消融量达到18,人次[14-15]。目前指南推荐对于症状明显的阵发性房颤及病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗。但是射频消融治疗房颤围手术期的血栓形成及栓塞风险却不容忽视。这是因为在射频消融治疗房颤过程中，射频能量损伤内膜，激活凝血系统活化血小板，增加了血栓形成风险；此外射频消融术中左心房血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落，以及转复窦性心律后心房顿抑而未合适的抗凝增加了栓塞风险[16-19]。
一项来自24个国家家中心共计16,例患者的研究表明，导管消融术后的主要并发症是卒中和TIA发作，分别占总数的0.23％和0.71％。卒中和TIA发作的主要原因还是脱落的血栓引起，故消融术后应进行适当的抗凝治疗[20]。另一项共纳入例接受射频消融的AF患者的研究，旨在评价CHADS2和CHA2DS2-VASc评分用于AF患者射频消融后危险分层的效力。主要临床终点为血栓栓塞事件（缺血性卒中、TIA、周围性栓塞或肺栓塞或导管消融术后随访期间死亡）的发生率，经过39.2±22.6个月的随访，共有27例患者（4.8％）出现了不良结局。该研究结果表明CHADS2和CHA2DS2-VASc评分高的患者，导管消融术后栓塞风险也更高[21]。尽管房颤导管消融围手术期血栓形成及栓塞风险高，但是口服抗凝药物预防血栓栓塞现状却不容乐观。一项针对欧洲心律学会成员国的调查研究共纳入71个中心，各中心房颤消融治疗的中位数为次，仅仅40％的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗[22]。
目前，华法林仍是房颤射频消融围手术期最常使用的药物。一项包括了9项临床研究的荟萃分析，共纳入了27,例患者，其中例患者在导管消融期间接受持续华法林治疗，其余患者导管消融期间接受停用华法林使用肝素桥接治疗。结果发现，与停用华法林使用肝素桥接治疗相比，持续使用华法林可显著降低围手术期卒中／TIA的风险达90％（OR0.10；95％CI：0.05～0.23），P＜0.。该研究结果提示持续使用华法林可显著降低导管消融围手术期的卒中风险[23]。尽管华法林用于导管消融围手术期的有效性及安全性得到了证实，但华法林的局限性仍然影响了其在临床中的应用，这些局限性包括：抗凝疗效不可预测、治疗窗狭窄、药物间及药物-食物间相互作用多、需要定期监测抗凝效果及频繁调整剂量、起效缓慢、停药后作用维持时间长。新型口服抗凝药物（NOAC）的问世使得房颤抗凝治疗格局发生改变，使得未抗凝的患者比例有所降低。
年AHA/ACC/HRS房颤指南指出，房颤导管消融围手术期卒中或TIA的风险已众所周知，抗凝防止血栓栓塞已成共识，措施包括手术时的静脉肝素和术后≥2月的口服抗凝药物。此后，应当根据血栓栓塞风险决定是否继续抗凝治疗。该指南强调了射频消融术中抗凝的重要性。并指出在手术和术后随访中不能接受抗凝治疗的患者不应进行房颤导管消融，不应仅为避免抗凝的目的进行房颤导管消融恢复窦性心律。
年HRS/EHRA/ECAS指南提出，房颤患者在导管消融术中、术后数周至数月血栓栓塞的危险性增加，这个时期即使对术前评分为低危的患者，也会导致较高、一过性的血栓栓塞危险，因而在术前、术中及术后认真地抗凝是防止这类事件发生的关键。术前，对于持续≥48小时或时间不详的房颤，应当有效抗凝至少3周或行经食道超声排除心房内血栓；对窦性心律或持续时间＜48h的房颤，可以考虑行经食道超声排除心房内血栓。术中，在房间隔穿刺前或后即刻给予静脉肝素，调整及维持ACT在～s。华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素的应用。手术结束可考虑鱼精蛋白中和肝素。术后，针对术中未服用华法林抗凝者需应用低分子肝素（0.5mg/kg）或普通肝素过渡。术后推荐应用华法林、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂抗凝治疗至少两月。两月之后是否继续抗凝由患者是否存在卒中危险因素决定，而与房颤类型无关。指南不建议CHADS2或CHA2DS2-VASc积分2分或2分以上者术后停止抗凝，且指出在停止抗凝药物前需行持续心电图监测观察有无无症状性房颤／房扑／房速。
三、总结
对持续时间≥48小时或时间不明的房颤，无论使用何种方法转律（电复律或药物复律），复律前至少抗凝3周和转律后抗凝4周。对CHA2DS2－VASc评分高危患者（≥2分）或持续性房颤患者术前需有效抗凝至少3周；术后至少抗凝2个月；经食道超声检查是可选择的排除血栓方法。新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班及阿哌沙班）与华法林相比，就有效性、安全性及便利性方面综合考虑优于华法林，可以成为大多数房颤患者的抗凝选择，但是需要定期评估肾功能监测药物使用安全性。
参考文献（略）医师简介
吴立群
医院
主任医师、教授、博士生导师
现任医院心脏科副主任，兼任上海交通大学室性心律失常临床诊疗中心主任，国家心血管病专家委员会第一届委员会委员、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会起搏组副组长、中华医学会心电生理和起搏分会常委、卫生部专科医师培训中心领导小组成员、上海市生物医学工程起搏与电生理专业委员会主任委员、《中华心律失常学杂志》副总编辑、HeartRhythm、TheAmericanJournalofCardiology、AmericanHeartJournal、JournalofElectrocardiology等期刊编委；心脏节律管理学中国专家学术委员会委员等。先后主持国家自然科学基金委、上海市科委、上海市教委、国家“十二五攻关”等资助的科研课题10余项，发表各类专业论文近百篇，其中SCI论文10余篇。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年12月刊P转载须经授权并请注明出处。
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