就诊日期：年7月21日。
主诉：因“间断心悸10年，间断胸痛6个月，加重三周”入院。
现病史：患者10年前开始间断出现心悸症状，发作时自扪脉率不齐，多次查心电图提示室性早搏，未诊治。6个月前开始间断出现活动中胸骨后疼痛，无放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，约2～3天发作一次，均于活动相关。近3周症状加重，表现为轻体力活动即可诱发症状。为进一步诊治入院。
危险因素：高血压15年；高尿酸血症10年；高胆固醇血症10年；吸烟史30年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg（左=右）。神志清楚，查体合作，自主体位，可平卧。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.05ng/ml；1ng/ml；Scr92μmol/L，K+4.42mmol/L，LDL-C3.73mmol/L；WBC7.7×/L，N69.2%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，室性早搏。
心脏彩超：各房室腔大小无异常，左室射血分数61.3%，左室舒张功能异常Ⅰ级。
初步诊断诊断依据：典型的劳力性胸痛症状，近期加重。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，很高危型；3、心律失常室性早搏。
危险评估：高血压、吸烟、高脂血症等多个危险因素，近期症状不稳定。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20mgpoqn；4）拉西地平4mgpoqd；5）酒石酸美托洛尔12.5mgbid；6）盐酸胺碘酮mgtid。
冠脉造影造影时间：年07月22日。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：前降支中段狭窄90%，第一对角支狭窄90%。
造影结果（二）：回旋支远端狭窄90%。
造影结果（三）：右冠状动脉中段狭窄90%。
造影结论及应对策略：前降支中段狭窄90%，第一对角支狭窄90%；回旋支远端狭窄90%；右冠状动脉中段狭窄90%。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。
手术过程手术过程（一）：右冠中段植入支架：Excel3.5×36mm。
手术过程（二）：前降支中段植入支架：Partner2.75×36mm。
手术过程（三）：前降支近端植入支架：Partner3.5×24mm。
手术过程（四）：回旋支远端植入支架：BUMA生物降解药物涂层冠脉支架2.5×30mm。
PCI术后及随访术后病程：患者术后出现静息状态下心绞痛症状，心电图提示Ⅰ、aVL导联较前抬高0.1mV，考虑冠脉远端小栓塞或微循环缺血不除外。予患者硝酸甘油泵点，同时加强抗血小板治疗，予替格瑞洛90mgbid联合阿司匹林mgqd治疗,并调整琥珀酸美托洛尔缓释片至95mgqd降低心肌耗氧保护心脏。
术后给药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；拉西地平4mgqd；瑞舒伐他汀钙片20mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd，两天后调整至95mgqd；盐酸胺碘酮mgtid。
随访结果：1、12个月后复查冠脉造影：原支架内通畅，前降支及右冠状动脉内支架可见获得性晚期贴壁不良征象。2、查氯吡格雷活化代谢基因型为CYP2C19*1/*2，为中等代谢型，提示患者应用氯吡格雷可能存在中等程度药效减低。建议患者使用高剂量氯吡格雷或继续应用倍林达联合阿司匹林进行抗血小板治疗。患者因顾虑高剂量氯吡格雷出血风险，选择继续应用倍林达治疗。3、其余冠心病二级预防药物无变化。4、随访至今病人无胸痛，未发生并发症。
病例总结病例特点及诊疗策略：1）描述：患者表现为典型的劳力型心绞痛，近期加重，符合不稳定心绞痛诊断。冠脉CTA提示冠脉多支严重病变，存在进一步行冠脉造影指征。冠脉造影结果提示多支严重病变。2）分析：该患者适合行PCI术治疗。术前强化双联抗血小板治疗，术后在强化双联抗血小板基础上，同时强化其他冠心病二级预防药物治疗，早期足量应用β受体阻滞剂。因患者斑块负荷较重，术后出现心绞痛，可疑微循环缺血，遂应用替格瑞洛加强抗血小板治疗，同时维持强化剂量可定加强稳定斑块及抗炎作用。
应用替格瑞洛联合阿司匹林强化抗血小板治疗原因：：1）冠脉病变复杂，手术操作复杂，斑块负荷重，血栓风险高。2）术后出现心肌缺血症状及心电图相应表现，可疑术中造成远端栓塞或微循环缺血。3）术后一年复查冠脉造影提示支架晚期贴壁不良，支架内再狭窄风险高。4）CYP2C19基因型检测提示中等代谢型，常规剂量氯吡格雷可能存在药效减低。
医师介绍张龙，男，27岁，吉林。年毕业于北京大学医学部，获得临床医学内科学（心血管病）博士学位。现就医院心内科，任住院医师。主要从事方向为冠状动脉粥样硬化、冠心病一级预防相关领域。
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