本文作医院麻醉科万平和鄢建勤，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。
1.病例摘要
患者女，90岁，55kg，主因“右股骨粗隆间骨折”入院，拟于全身麻醉下行右侧半髋关节置换术。
既往史：曾有“高血压”病史，未予正规治疗，具体情况不详，入院血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa）。脑梗死病史4年，经药物治疗，无明显后遗症。有“三叉神经痛”病史多年。
辅助检查：血常规：白细胞（WBC）5.6×/L，中性粒细胞（NEU）75.4%，血红蛋白（Hb）65g/L，血小板（PLT）×/L。血生化：总蛋白：61.2g/L，白蛋白：31.0g/L，肝、肾功能无明显异常。凝血功能无明显异常。胸部X线摄影：左下肺野结节影，性质待定；右侧胸膜增厚。心电图：偶发室上性早搏；偶发室性早搏；ST-T改变。心脏彩超：二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流，心室顺应性减退。颅脑计算机体层摄影（CT）：基底动脉瘤可能性大；脑内多发腔隙性梗死灶，脑白质疏松，老年性脑改变。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者高龄，合并高血压、陈旧性脑梗死、心律失常。根据Goldman心脏危险指数：考虑患者围术期发生严重心脏并发症的风险为高危。患者的美国麻醉医师（ASA）分级为Ⅳ级。
手术方式为右侧半髋关节置换术，预计手术时间为1~1.5h，手术体位为左侧卧位。按照心脏风险分级，该手术为中危手术。
围术期可能发生的风险包括：心肌缺血、急性心肌梗死、围术期脑卒中、术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）、呼吸功能不全、呼吸衰竭等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1术后认知功能障碍的定义与概况
POCD在临床上主要表现为精神活动、社交活动以及认知功能的改变，包括记忆力、注意力、定向力、语言以及计算能力下降等。一直以来，术中麻醉管理被认为是与POCD发生相关的因素之一。随着人口老龄化趋势日益明显，接受外科手术的老年患者日渐增多，其手术量约占所有手术的25%～30%。而POCD作为术后神经系统并发症之一，在老年患者中相当常见，也越来越受到麻醉医师的重视。文献报道，老年患者非心脏大手术术后1周POCD发生率高达25.8%[1]。POCD不仅使老年患者的自理能力及生活质量明显下降，更重要的是对其家庭和整个社会造成很大负担。
2.1.2.2术后认知功能障碍发生的可能机制
一直以来，关于POCD的病因学研究不断深入，但其机制仍不明确。多种因素导致了POCD的发生，手术引起的应激导致神经内分泌激素的异常释放以及全身炎症反应的发生，可能在POCD发展过程中起到较为重要的作用[2]。在全身应激反应过程中，大量细胞因子的释放改变了脑细胞功能，因而出现POCD的各种表现。Rasmussen等[3]研究发现，皮质激素水平的升高与围术期POCD的发生相关。动物实验发现了与POCD病理过程相关的多条可能通路。海马部位的炎症反应可能与POCD的出现相关，这可能与手术引起的炎症反应激活海马部位的白细胞介素-1β（IL-1β）通路有关[4]。Lin和Zuo[5]发现大鼠暴露在异氟烷气体中IL-1β水平有所升高，且IL-1β引起了学习功能受损的表现，该研究提示异氟烷增加炎症细胞因子的表达并引起海马部位的细胞损伤。
另外，我们发现接受心脏手术的患者出现POCD的比例更高。在心脏手术中，为了降低能量消耗、保护脏器功能，术中往往会采取控制性降温措施，手术结束时复温。研究发现，术后复温过度可能会增加POCD的发生，其机制可能与炎症反应过程对脑的损害有关。在动物实验中，延长低温时间以及限制性复温能减少大鼠行为异常的出现。
S-B蛋白作为一种生物标志物，其血清浓度常用于评估手术患者的脑缺血。它同样可能是POCD的危险因素之一，在POCD患者术后30min内可检测到血清S-B水平的升高，但遗憾的是S-B的检测目前并未得到广泛应用[6]。
其他可能的机制包括在动物实验中发现的大脑细胞凋亡[7]。全身麻醉可能导致神经元凋亡，从而表现出神经功能的退化。虽然幼龄大鼠的脑组织可能对神经退化更为易感，但高龄大鼠脑组织中也可能出现神经退化的表现。
2.1.2.3术前认知功能评估
采用简易智能精神状态检查量表（mini-mentalstateexamination,MMSE）对患者的认知功能进行评估（表1）。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择静脉全身麻醉置入喉罩。患者入室袖带无创血压/52mmHg，心率78次/min，呼吸频率18次/min，脑电双频指数（BIS）96，予桡动脉置管监测有创动脉血压。
2.2.1.1麻醉诱导
诱导前给予患者乳酸林格氏液mL，予靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度3.0μg/mL，依托咪酯10mg、舒芬太尼15μg。诱导完成后桡动脉有创血压/40mmHg。
2.2.1.2麻醉维持
手术时间约1h；术中补液：乳酸林格氏液mL，羟乙基淀粉（万汶，/0.4）mL；输血：浓缩红细胞2IU；出血量mL；尿量50mL。术中予瑞芬太尼持续泵入镇痛，丙泊酚靶控输注，维持血浆靶浓度2.0μg/mL。BIS介于40～60之间，间断予去氧肾上腺素维持桡动脉有创血压波动在～/60～70mmHg之间，心率波动在60～80次/min之间。术中进行2次血气分析，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）维持在50～55mmHg之间。
2.2.1.3术中可能事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后认知功能评估
2.3.2.2术后认知功能障碍的识别与诊断
2.3.2.3术后认知障碍的预防
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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