医院作者：李俊峡 郭洁 赵玉英 张莉 张健 石宇杰 田新利
目的:探讨择期经皮冠状动脉治疗中心律失常发生率、危险因素和防治措施。方法：应用回顾性方法调查年1月至年12月间冠状动脉介入治疗术中严重心律失常发生率，有关的危险因素和防治措施。结果：总心律失常发生率为5.7％。严重心律失常并发症发生率至年后明显降低。与PCI严重心律失常并发症发生有关的危险因素包括:右冠开口病变、左主干病变和心力衰竭、心梗病史患者。结论：介入治疗过程中严重心律失常发生率与病变特点、心功能及操作技能等有关；随着经验积累、技能提高，冠状动脉介入治疗并发严重心律失常的发生率逐渐降低。
PCI，心律失常，并发症Arrhythmiainelectivepercutaneouscoronaryinterventions：analysisofcasesLIJun-xia﹡,GUOJie▲,HANSha-sha▲,LILi-chong▲,ZHANGJie﹡,SHIYu-jie﹡，TIANXin-li﹡DepartmentofCardiovasology,MilitarygeneralHospitalofbeijingPLA,beijingChina▲DepartmentofCardiovasology,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang,China冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床治疗冠心病的重要手段，术中常可并发各种类型的心律失常[1]，其中以心室颤动、阵发性室性心动过速(室速)及严重窦性心动过缓（心率＜50次/分）多见，并需及时处理[2]。我们以例择期PCI资料为基础，分析严重心律失常并发症的发生率、类型特征及其年度变化趋势，分析有关的危险因素和防治措施，旨在进一步增加介入治疗的安全性。1资料与方法1.1临床资料对年1月至年12月间所有在我院血管内科进行择期PCI治疗且临床资料齐全例患者PCI术中资料进行整理与分析。1.2方法整个手术操作过程均按冠脉介入术要求进行术前、术中准备。常规给予冠脉造影，多体位投照后确定病变长度和参照血管直径，根据目测估计的靶血管病变特点进行相关介入治疗。对手术期间观察到的严重心律失常并发症的发生率进行统计，比较严重心律失常组（发生心室颤动、短阵或持续性室速及频发室性早搏（每分钟大于5次），严重窦性心动过缓或窦性停搏产生血液动力学变化，如头晕等）与无心律失常组临床特征，并分别对不同年份的并发症情况进行分析，提出相关防治措施。1.3统计学分析采用SPSS13.O软件包进行数据分析，所有计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较用t检验。计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1患者的基本情况本研究期间共进行例PCI治疗，患者的基本特征见表1。其中有心梗病史、心功能较差及左主干病变、右冠开口病变者严重心律失常的发生率较高，两组比较差异有显著性，说明严重心律失常的发生可能与上述因素有关。2.2心律失常类型在所有例PCI中患者有一定程度及不同类型的心律失常发生。但严重心律失常发有例(5.7％,/)。主要有以下几种情况:①缓慢窦性心律失常：显著窦性心动过缓19例(7.4％,19/),最慢心律23次/min；短暂窦性停搏12例(4.7％,12/)，停搏时间最长ms,最短ms。②室性心律失常：频发室性早搏例(47.1％,/)；短阵室性心动过速79例(30.9％,79/)；心室纤颤25例(9.8％,25/)。术中并发心室颤动25例，其中5例由导管超选择进入窦房结动脉所致,10例为左主干近段高度狭窄使导管嵌顿所致,5例导管深插，5例边支闭塞引起。25例心室颤动患者24例均在发生室颤5～10s内采用非同步直流电击除颤(～Ws)转复窦律,并继续完成手术。并发室速79例,其中35例为左主干高度狭窄使导管嵌顿所致，30例发生于导管进入左心室，14例发生于边支闭塞或无复流中,全部室速均为阵发性,持续10～15s不等,均在停止介入操作后或及时处置后及时消失,无一例演变为心室颤动。并发不同程度及类型频发室性早搏例,冠状动脉介入治疗时均可发生,以暂短的多源、多发性室早及三、四联律等多见,均可自行缓解。发生快速心律失常的患者，血钾浓度偏低（3.8±0.3）mol/L，与未发生心律失常者（4.1±0.5）mmol/L有明显的差异（t=4.1,P＜0.）。并发缓慢性心律失常者应用阿托品均有良好反应。2.3心律失常的年度分布规律本组PCI并发症的年度分布特征如图1。可以看出,PCI并发症发生率逐年降低,至年并发症发生率明显下降,图中表现为较陡的下降曲线，其后发生率一直无明显的变化。考虑近几年随着导管操作技术的提高、导管性能改善,心室颤动及室速发生率明显下降。3讨论冠心病介入治疗是目前冠心病患者心肌血运重建、缓解缺血症状、提高生存质量的主要手段。PCI过程中不可避免地发生心律失常[1]，心律失常发生取决于多种因素，其中与术者经验及动脉压力、心电监测者的技术水平与熟练程度、患者临床稳定性及基础病变严重性、导管性能、造影剂类型、大剂量造影剂注入及造影剂排空延迟、术中球囊持续充盈时间过长、手术损伤边支动脉、术中操作失误如注射气体等有关[3]，包括室颤、室性早搏、室性心动过速等快速性心律失常及缓慢性心律失常，其中室颤最严重，临床并不少见[4]。术中应严密观察心电、压力的变化，除颤器随时处于工作状态。一旦发生室颤，立即撤出导管，嘱患者用力咳嗽，排出造影剂，行电除颤,转复心律。及时识别及积极处理非常关键,本文25例室颤患者中24例抢救成功，1例死亡。死亡患者为78岁女性，有陈旧性心梗史，EF38％，造影显示严重三支病变，前降支闭塞。在处理前降支病变时边支对角支受到影响，同时合并肺部病变，经除颤、胸外按压、应用IABP、临时起搏等抢救仍未成功。提示老年患者，心功能低下，有心梗病史者为高危患者。本研究示，自年后随着PCI量的增加、技术的成熟，以及介入器材设计技术的日渐精良，冠心病介入治疗中心律失常发生率明显下降，与有关报导相同[5]。然而,术中短时间内心律失常的发生也不容忽视,尤其有心梗病史及心功能不良及右冠脉及左主干病变介入治疗时,发生心室纤颤则是致命性的。因此，手术时应注意:①严格掌握手术适应证,了解患者药物应用情况、相关检查及实验室检查结果。②注意术前电解质。血钾是生命离子，血钾降低心肌兴奋性增高，易发心律失常，特别是恶性心律失常。同时发生心律失常不易纠正。③做好术前准备工作,备好一切抢救药品和器械,一旦发生冠脉压力及心电图变化,立即撤除导管,投入抢救[6]。④手术操作要熟练,动作要轻柔,尽量避免导管进入左室,以减少室性早搏、室性心动过速,甚至心室纤颤的发生。⑤详细了解冠脉走向及病变特点,尽量避免损伤边支动脉,尤其是冠脉支架置入时应避免损伤窦房结动脉,左主干病变时,力求避免压力嵌顿。对可能发生心律减慢或心脏传导阻滞的患者,应放置预防性临时起搏导管。⑥术中尽量减少造影剂用量,减轻造影剂推注力量,缩短手术操作时间。一旦发生造影剂排空延迟,应鼓励患者用力咳嗽,以促进造影剂从冠脉内尽快排空。⑦对术前有未经药物控制的频发多源室早,术中静点利多卡因对室颤或室速的预防有一定作用；对术前心率较慢的患者，术中给予阿托品预防有一定的价值。⑧选择合适的器材。同时要了解各种器材的特点，对于指引导管、导丝、球囊和支架尤为重要，对于一些特殊装置，如血栓抽吸装置、血管内超声等也要熟悉其结构及使用要点。术中严密监测动脉压力波形及心电，发现问题及时处置。⑨要知道何时终止手术，有时要避免追求完美，该收手时就收手，清楚认识手术的并发症。综上所述，PCI并发症的发生取决于多种因素,包括患者的病史如心功能及心梗情况、冠脉病变的程度部位、术者的经验、治疗策略的选择、器械的选择、适应证的掌握等，同时也与术者、助手、护士之间配合的默契程度、术后对病情变化的密切观察等有关。减少PCI并发症需重视术前预防，术中规范操作，术后严密监测，及时发现，正确处理，大多数并发症预后良好。[1]Lloyd-jonesD,AdamsR,CarnethonM,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-update:areportfromtheAmericanAssociationStatisticsCommitteeandStrokeStatisticsSub早期白癜风治好的方法北京哪里医院治疗白癜风最好
