ehj:2013心脏病总结之心律失常篇
欧洲发布第一份室性心律失常专家共识(图表)
欧洲发布首个acs心律失常管理多学科建议(图表)
一、室早的再认识
3.发病机制
室性心律失常
本共识还指出,因心肌病可引发室早,故面对一例既有心肌病又有室早的患者,很难确定两者的因果关系最终诊断只能依靠清晰的病史,或室早根除后心肌病被逆转
室性早搏
关键词:
室早对预后的影响过去认为室早可升高心肌梗死患者心血管死亡率、左室肥厚患者总死亡率,在心血管现代诊治技术用于临床前,可能过高估计了室早的不良预后
室早性心肌病的发病机制尚不清楚,可能与下列因素有关①室早负荷:室早负什么是室性心律失常荷越大发病概率越高②室早联律间期:室早联律间期较短者发病率明显高于室早联律间期较长者图1分别是1位13岁(a)和1位15岁(b)中学生的动态心电图记录两例患者均有频发室早a患者室早为31000/24h,室早负荷31%,联律间期仅300ms,左室明显扩大(61mm),在射频消融根除室早5天后,左室功能恢复正常本例最终诊断为室早性心肌病b患者室早更多(46000/24h),室早负荷45.8%,室早联律间期640ms随访4年超声心动图一直正常③患者年龄:与成人相比,青少年更易发病这与青少年活动多、代谢率高、对心率较高更依赖、心脏代偿能力较低等因素有关④缓慢性心律失常引起心脏代偿性扩大,心功能下降图2与图1a为同一患者,从心电图与跨主动脉瓣血流图的同步记录可见,室早三联律时,前2个窦性qrs波后的慢性室性心律失常跨主动脉瓣血流正常,而落入左室收缩期(qt间期)室早的跨主动脉瓣血流锐减,仅为正常时的5%～10%,属于无搏出量的心动周期这使得该患者的平均心率从70次/分降到45～48次/分,这名13岁的中学生严重心动过缓,进而引起左室明显增大,发生心动过缓性心肌病
3. 评估
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近期一项荟萃分析未发现室早使无明显器质性心脏病患者心脏不良事件发生率升高,而器质性心脏病患者存在室早的独立预后价值也不清楚一项针对充血性心力衰竭患者[左室射血分数(lvef)1000/24h)的患者不发生室早性心肌病,因此目前尚不能对频发室早是否引起心肌病进行精确预警一项研究纳入239例频发室早患者,随访5.6年,经超声心动图及mri检查未发现患者发生心肌病,整体lvef也未下降
当室性心律失常指南室早性心肌病诊断明确时,则应积极进行室早的根除性治疗,共识推荐射频消融治疗(ⅱa,b)和抗心律失常药物治疗(ⅱb,b)
导管消融导管消融能根除患者70%~100%的室早室早的起源部位是决定导管消融能否成功的关键,起源于冠状窦和心外膜的室早导管消融疗效差,多形性室早及术中不能诱发的室早疗效也较差对能触发多形性室速或室颤的室早,当其属于单形性或形态很少变化的室早时,共识推荐有经验的医生可行射频消融治疗(ⅱa,c)
北京大学人民医院 郭继鸿
杨艳敏:心律失常紧急处理专家共识解读
当患者仅有频发室早、超声心动图及mri证实心脏形态及心功能正常,共识不推荐对室早进行预防性消融治疗
4.诊断标准
2006年,欧美3大权威心血管病学会――美国心脏病学会/美室性心律失常首选药国心脏学会/欧洲心脏病学会(acc/aha/esc)联合发布了“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”(以下简称“2006版指南”)随后几年,这一领域进展迅速,理念不断更新时隔8年,翘首以待的“室性心律失常专家共识”(以下简称“共识”)于2014年9月正式发表,该共识由欧洲、美国、亚太地区3个权威心律学会――欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会(ehra/hrs/aphrs)共同制定此外,共识内容丰富但不追求全面,贴近临床且更注重实用本文对共识的室性早搏部分进行解读
1.诊断
药物治疗对无器质性心脏病患者,共识认为其室早属于良性,无须治疗症状严重而无法耐受时,可应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂,但疗效差,仅10%~15%患者能得到减少90%室早的疗效两者相室性心律失常心电图比,β受体阻滞剂作用更优,而钙拮抗剂可能引起患者不适各类膜抑制剂药物治疗室早更加有效,但除盐酸胺碘酮外,其他药物都可能升高患者死亡风险,使用时须谨慎
图1 不同患者室早的联律间期相差悬殊
室性早搏(室早)临床常见,患者伴有或不伴有器质性心脏病近年来,对室早的认识在不断深化
共识强调,对短联律间期10%时,根除室早能改善患者的左室功能
共识还指出,仅少数患者室早负荷15%～25%时更有可能发生室早性心肌病,室早负荷>25%时引发心肌病的概率明显增加
心电图与动态心电图心电图有助于发现陈旧性心肌梗死的瘢痕(q波或碎裂qrs波)、心室肥厚或其他心脏病证据,有利于发现遗传性心律失常伴有的心电图异常(例如异常j波、qt间期延长、brugada波、ep治疗室性心律失常药silon波等),还能对室早起源部位进行定位动态心电图能计算室早负荷,利于多源性、多形性室早的检出,有时还能捕捉到室早诱发多形性室性心动过速(室速)和心室颤动(室颤)的心电图,为日后射频消融做准备,其还有助于判定患者的症状是否与室早有关
专家共识
图2 短联律间期室早的心搏量极低
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室早伴发的症状共识认为,对室早患者伴发症状的评估须慎重,高负荷室早患者可能无症状,而少量室早患者可能有明显症状动态心电图和超声心动什么是室性心律失常图有利于解释患者症状
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室早负荷室早负荷是室早占记录总心搏的百分比,在评估室早血流动力学的危害时,室早负荷更为重要
室早的诊断包括:室早的形态(是单形还是多形)、数量(是多还是少)、起源部位(心室游离壁还是流出道)、与运动的关系(增多还是减少)、伴有还是不伴有器质性心脏病等尤其是最后一点,因患者的预后往往不取决于室早,而取决于心脏病本身
杨杰孚教授专访:室性心律失常和房颤伴acs药物治疗的热点问题
5.治疗
与其他继发性心肌病的诊断标准相同:①患者存在持续、频发室早;②随后原来正常的心脏发生了扩大和心功能下降;③室早根除后,心肌病可逆转
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