作者:侯应龙(医院)解新星(医院)
随着冠脉介入治疗（PCI）广泛开展，PCI术中低血压及心律失常已成为术者最常面对的临床状况，其或为一过性，也可为严重并发症的前兆，因此对其的早期发现、密切监测与评估并及时处理等常常关系着患者的安危及手术的成败。
1PCI术中低血压
1.1正常血压的维持及调节
人体血压是由心排出量（CO）和外周总阻力共同决定的，CO是心率与心脏每搏输出量的乘积，后者则取决于心脏收缩力、静脉回心血量（前负荷）和左心室向主动脉射血需要克服的阻力（后负荷）。神经、体液及代谢因素等通过影响心率、心脏收缩力、血管张力及心脏前后负荷等参与血压的调节过程，如交感神经兴奋、血液儿茶酚胺及血管紧张素II浓度升高可引起高血压，而迷走神经兴奋、酸中毒及局部一氧化氮浓度升高可引起低血压。
1.2PCI术中低血压的危险因素
PCI手术过程中有创血压的持续监护对于早期发现低血压至关重要，如患者出现打哈欠、面色苍白、出汗等，需警惕低血压的发生。对急诊PCI患者人群的研究表明，下列因素为PCI术中或术后低血压发生的危险因素：①年龄大于60岁；②PCI之前Killip分级≥2级者；③右冠状动脉病变导致下壁、右室梗死者；④冠状动脉近段血管病变、多支血管病变者；⑤完全闭塞病变者；⑥梗死相关动脉开通即刻TIMIl血流≤l级者。
1.3PCI术中低血压的病因
1.3.1低血容量：是术前禁食水导致入量不足，术中造影剂渗透性利尿和失血的结果。如果为急性心梗的PCI，可能存在出汗、呕吐等因素；
1.3.2严重手术相关并发症：如心律失常、心包填塞、冠脉闭塞、冠脉夹层、冠脉痉挛、无复流、支架内血栓形成等，可通过影响心肌收缩力、前后负荷及心率/律导致血压降低；
1.3.3血管张力减低：见于血管迷走反射、硝酸酯类或其他血管扩张剂过量；
1.3.4造影剂过敏：通常伴有皮肤瘙痒、红斑及呼吸困难等不适，严重时可出现低血压性休克；
1.3.5再灌注后低血压：多为一过性，通常伴有再灌注心律失常。
1.4PCI术中低血压的处理
1．4.1一般抢救措施：术中一旦发现血压降低，必须首先观察心率、心律、呼吸等生命体征，由于多数低血压状态的患者同时伴有有效循环血容量的不足，因此积极的补液治疗以维持有效循环血容量成为维持血压、抢救生命的重要措施。如充分补液后血压回升不明显，可考虑应用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等血管活性药物或IABP等辅助循环治疗，并维持呼吸道通畅及内环境稳定。
1.4.2积极寻找低血压的病因并进行针对性治疗：如患者发生低血压并低心率，需注意迷走反射的发生，可给予阿托品间断静推、补液及多巴胺、多巴酚丁胺甚至去甲肾上腺素等血管活性药物治疗，如经上述处理后效果不佳，应考虑到心包填塞的可能，透视下心脏搏动在心影内侧并减弱、心影扩大等支持心包填塞的诊断，心脏超声检查可确诊，内科药物或介入（球囊压迫、带膜支架植入、冠脉栓塞等）治疗不佳需行心包穿刺，少数患者需急诊外科手术治疗。如造影提示冠脉痉挛，可撤出导丝、球囊等以减少对冠脉的刺激，并冠脉内注射硝酸甘油或异搏定后多可缓解；如确诊为急性冠脉闭塞或冠脉夹层，需尽快行支架治疗恢复冠脉前向血流，无效时急诊外科干预；如患者有皮肤瘙痒、红斑、呼吸困难并血压降低，支持造影剂过敏的诊断，可在补液的基础上给予非那根、糖皮质激素、组胺拮抗剂、钙剂、维生素c甚至肾上腺素等抗过敏治疗；如可排除上述因素的存在，充分补液后血压仍不能维持，查血色素进行性下降，需注意慢性隐匿性持续性失血可能，如股动脉穿刺处、腹膜后或腹腔内等，动脉造影常可确立诊断。
2PCI术中心律失常
2.1PCI术中心律失常的表现及危险因素
PCI术中心律失常可表现为缓慢性心律失常如窦性心动过缓、交界性逸搏心律或房室传导阻滞，也可表现为窦性心动过速、房性早搏、心房颤动、房性心动过速、室性早搏、室性心动过速甚至室速、室颤等快速性心律失常，大多数为一过性良性过程，也可为严重手术并发症的早期表现，甚至危及生命。术前患者心电不稳定、急性心肌梗死、多支血管病变、内环境紊乱、过度精神紧张及术者经验不足均为PCI术中心律失常发生的危险因素。
2.2PCI术中心律失常的病因
2.2.1非手术相关性：多在术前就已存在，但术中因精神刺激等因素可诱发；
2.2.2手术相关性：可由介入器械直接刺激引起，如导管嵌顿、导丝误入心室等，停止刺激后心律失常多可终止；也可由各种因素导致的心肌缺血引起，如造影剂注入时间剂量过大，冠脉闭塞、痉挛、夹层等严重手术并发症等；
2.2.3再灌注心律失常：是由于冠状动脉闭塞、血流中断，后自行或治疗后再通，血流重新灌注心肌而造成的心律失常，是心脏再灌注治疗的常见并发症，也是冠脉再通的标志之一，发生率可高达50-80％，多为一过性。目前认为细胞内钙超载、氧自由基水平升高、心脏自主神经张力的变化可能参与了再灌注心律失常的发生。
2.3PCI术中心律失常的处理
2.3.1处理原则为去除心律失常的诱发因素，快速恢复患者的电稳定，维持生命体征平稳，积极处理相关手术并发症。
2.3.2处理方法：由于导管刺激或心脏再灌注引起的一过性的室性早搏、加速性室性自主心律、短暂的缓慢性心律失常或室性心动过速，如血流动力学平稳，大多可自行消失，一般不必处理，但须加强监护，严密观察；如患者表现为持续的缓慢性心律失常伴临床低灌注及心功能不全表现时，可给予间断阿托品等治疗，无效需安装临时起搏器；对于血流动力学平稳的频发、多源室性早搏、频发短阵室性心动过速，可选择利多卡因、胺碘酮及β受体阻滞剂等药物治疗；持续性室性心动过速伴血流动力学不稳定或室扑、室颤发作时，需立即电复律治疗；如心律失常诱因明确并可逆，经去除诱因并经上述处理后心律失常多可得到有效控制；如心律失常为严重手术并发症的表现之一，积极处理手术并发症则显得尤为重要。
