宽QRS波心动过速的VCG诊断
3SVT伴固定或功能性束支阻滞VCG诊断
了解SVT伴固定或功能性束支阻滞VCG特征，目的就是为了与VT鉴别诊断。因为两者在处理原则上有所差别。
需要与VT相鉴别的SVT主要有AVNRT、顺传型AVRT伴固定或功能性束支阻滞、逆传型AVRT以及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞的WCT。既往不少报道指出，VT在WCT中约占80%~98%不等[2-3]，因此在WCT的临床鉴别诊断中，首先考虑VT几乎成为定势。医院医院，VT在WCT中占比可能远远低于这个比例。有报告称，36例WCT中仅22例为VT，约占61%[2]。医院（医院）四年间收集了一组28例R-R整齐的WCT（R-R不规则的预激综合征伴房颤除外），能明确诊断SVT伴固定或功能性束支阻滞就有13例，约占46.4%；还有5例未做VCG检查无法确诊，其中可能还有SVT的情况，也就是说，VT占WCT的比例远未达到80%的水平。医院医院，WCT的鉴别诊断就显得尤为重要。
3.1SVT伴有固定或功能性束支阻滞
SVT伴固定或功能性束支阻滞及逆传型AVRT容易与VT混淆，特别是交界性心动过速伴固定或功能性束支阻滞，并出现房室分离者，临床上几乎都是按VT报告与处理。
下面结合具体病例来解释SVT伴固定或功能性束支阻滞的VCG特征。
图8是一例29岁男性患者的ECG与VCG，其有反复突发性心悸就诊病史。心率次/min，P波不清，额面电轴+°，Ⅰ、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR或R型，V1导联呈qR型，V6导联R/S＜1，RaVR、SⅠ、SV5明显增宽钝挫。QRS时限ms，R-R整齐，QRS波符合双束支阻滞（RBBB+LPFB）的ECG特征，并有典型QRS波电交替（Ⅱ、V2～V5)。如按Brugada四步法鉴别，为呈RBBB型的WCT，V1导联呈qR型、V6导联R/S＜1，符合分支型VT。
图8RBBB+LPFB型WCT的ECG与VCG
图8的ECG无房室分离，胸导联QRS波呈RS型，其RS时间＜ms，而且心室率＞次/min[1],又有明显的QRS电交替[4]，需要考虑SVT。也就是说，单从这幅图很难排除SVT伴固定或功能性束支阻滞，特求助VCG协助诊断。
该VCG的QRS环初始向量指向左前偏上，综合向量指向右前下；额面与横面QRS环40ms之前泪点运行完全正常，40ms后直到终末泪点一直密集，也就是说QRS环近中部开始直至终末泪点显著密集，完全符合RBBB+LPFB型的VCG特征[4]，而不符合VT的VCG特征。
额面QRS环呈长条状，呈顺时针向（CW）运行。初始向量先指向左上，再转左下，并迅速转到右下，在右下展开，最大向量指向约+°，环体85.7%在右下，符合LPFB的VCG特征。横面QRS环呈先CW后逆时针向（CCW）的“8”字形，初始向量在正左偏后，约10ms处跨越X轴呈弧形经左前快速转向右前运行，在右前形成附加环，最大向量指向约+°，85.5%环体在右前，终末向量方向与T环相反，符合CRBBB的VCG特征。三个面有两个面符合SVT的QRS环特征，因而可以否定VT。
图9为一例17岁男性患者心悸就诊记录的ECG，临床无器质性心脏病证据。心房率96次/min，心室率次/min，额面电轴－63°；Ⅰ、aVL呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ，QRS波时限ms；V1～V6导联QRS波均呈RS型，其中V1呈双相Rs型，R波明显切迹，RS时间达到ms。V5导联S波、aVR导联R波呈宽钝切迹（类RBBB型），符合CRBBB+LAFB型图形。V1导联呈RS型，其RS时间ms，V6导联R/S＜1，加上P波清晰，呈明显房室分离。如果按照Brugada四步法[3]鉴别，往往下VT的诊断，而借助于VCG可明确诊断。
图9RBBB+LAFB型WCT并房室脱节
图10是图9患者的VCG。额面QRS环呈肾形，环体宽，明显向上移位，呈CCW运行；初始向量指向右下，约18ms后已经转到左下；64ms前泪点运行基本正常，64ms后泪点明显密集，宽大的主体环部分在左上，面积达43.1%。额面电轴按半面积向量大约在－60°。
图10RBBB+LAFB型WCT并房室分离额面与横面VCG
横面QRS环显示初始向量指向右前，16ms后转向左前向着约45°方向运行，达到约34ms、电压1.mV后突然以很小角度反折，在离心支右前方呈CW向右前及右后方向快速运行；64ms后泪点逐渐密集，在右后形成传导延缓的弧形附加环，传导延缓时限约42ms。符合不典型的CRBBB的VCG特征，全图符合RBBB+LAFB型的VCG特征[5]，加之相应的ECG又有房室分离，所以诊断为非阵发性交界性心动过速伴双支（RBBB+LAFB型）阻滞并房室分离，而非VT。
图11是一例26岁男性患者的ECG，该患者有反复心悸发作病史。心率次/min，额面电轴－85°；全图看不到P波，QRS波宽大畸形，时限ms；R-R基本整齐，QRS波呈典型的双支阻滞（RBBB+LAFB型）ECG特征。由于V1导联QRS波呈R型（右兔耳型），V6导联R/S小于1，因此临床往往据此特征诊断VT。
图11RBBB+LAFB型WCT的ECG
图12是图11患者的VCG。额面QRS环呈足印状，环体宽，明显向上移位，呈CCW运行。初始向量指向右下，约20ms内泪点稍密集，最大向量指向右上约－°，从最大向量稍前处开始，泪点逐渐变密集直至终末。环体88.5%在X轴之上，其中在左上象限面积也达到42.7%；横面QRS环呈先CW后CCW的“8”字形运行，在左前约40ms后快速经右前转到右后，在右后跨右前形成终末附加环，并于约60ms开始泪点显著密集直至终末，传导延缓时限约70ms，符合CRBBB的VCG特征。右侧面最大向量之后，泪点也显著密集。全图符合CRBBB+LAFB的VCG特征[5]。
图12RBBB+LAFB型WCT的VCG特征
图12中，VCG三个面的QRS均显示回心支泪点比离心支显著密集，各面均从接近最大向量开始，泪点逐渐变密集直至终末；传导延缓时限＞70ms，不符合VT的VCG特征。
该患者的ECG平均心率次/min，是什么室上性心律伴束支阻滞呢？在心率较慢的情况下，如果是房速、窦速，其P波应该很清晰，所以考虑心房心室同步除极的非阵发性交界速可能性较大。
图13是一例27岁男性患者因心悸反复发作急诊记录的ECG。该图P波不清，心室率次/min；额面电轴－°（无人区电轴），QRS时限ms；V1呈右兔耳形R波，V6导联R/S1。使用胺碘酮后尚未转复，然后再次做的ECG与VCG，ECG显示心室率次/min，P波仍不清；额面电轴－97°，QRS时限ms；V1呈qR型，V6导联R/S＜1，有典型QRS电交替，而且V1～V3导联都有异常小Q波。这样的ECG临床一般都会考虑VT。但R-R整齐心室率次/min情况下有典型QRS波电交替，V1的R波呈右兔耳形，心室率是逐渐减慢后才转复为窦性心律。转复后心率60次/min，除R波为主导联T波双向或倒置（心动过速后T波异常）外，无其他异常。从ECG来看难排除SVT，需借助VCG。
图13RBBB伴无人区电轴型WCT的ECG
图14是图13复查ECG时做的VCG，三个面的QRS环均显示回心支泪点比离心支显著密集，各面均从接近最大向量（约62ms）开始，泪点逐渐变密集，直至终末。终末传导延缓时限＞70ms，额面QRS环最大向量与最大面积都在Ⅲ象限，符合无人区电轴的VCG特征。横面呈先CW后CCW的“8”字形，在右后跨右前有明显传导延缓的附加环，符合CRBBB的VCG特征。全图考虑CRBBB+LAFB的VCG[5]，也就说不符合VT的VCG特征。
图14RBBB伴无人区电轴型WCT的VCG
该患者的WCT也有明显的电交替，转复后的ECG无室性早搏、房性早搏或预激综合征；经胺碘酮治疗后心室率急剧降低也无转复，考虑其ECG为交界性心动过速伴功能性束支阻滞。
3.2逆传型AVRT
逆传型AVRT是指经旁道前传，房室交界区作逆传径路的AVRT。心动过速发作时，QRS肯定宽大畸形，R-R整齐，且往往逆行P波不清，故也属于WCT范畴。如看到逆行P波，一般R-P′＞1/2R-R间期，心率～次/min，可被早搏及程控期前刺激诱发或终止，出现房室阻滞心动过速即终止[1]。常见两种类型：①右侧旁道的逆传型AVRT与右心室源的VT那样形成LBBB图形的WCT；②左侧旁道参与的逆传型AVRT与左心室源的VT那样，呈RBBB图形的WCT。
逆传型AVRT症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，特别需与室性心动过速相鉴别[1]。
下面介绍一例右侧旁道的逆传型AVRT的ECG与VCG特征。
图15是一例13岁女孩反复突发突止性WCT的ECG。患者从八九岁开始，半年或几个月发作一次WCT，逐渐发展为半个月、一个月发作一次；有时未经处理可自然终止了，有时持续数小时，用药后才能终止发作。
图15右侧旁道的逆传型AVRT
该ECG呈典型的LBBB伴显著电轴左偏图形，P波不清，aVR似乎有逆行P′波，R-P′≈P-R，QRS波时限约ms；R-R整齐，心率次/min；V2～V5导联QRS波呈RS型，RS时间≥70ms，其中V5导联达ms，单凭ECG很难与VT鉴别。由于转复图呈B型预激，可疑逆行P波的R-P′时间较长，R-P′≈P′-R，因此考虑逆传型AVRT。
图16是图15的VCG，三个面的QRS环均可见预激向量或delta向量，表现为离心支前半部分泪点显著密集，传导延缓时限在60ms左右，并呈S形迂曲，而回心支泪点较明显稀疏，所以该VCG符合预激特征[1，7]，而不符合VT与LBBB的VCG特征。LBBB的WCT转复图是B型预激，其WCT有两种可能：①逆传型AVRT。②顺传型AVRT伴同侧或对侧束支阻滞。现在VCG符合典型预激特征，转复图符合B型预激，所以其WCT只能是逆传型AVRT。因为经旁道下传使心室除极，其QRS环才能出现预激向量，而顺传型AVRT，激动经房室交界区下传使心室除极，不管伴同侧或对侧束支阻滞，心室除极都是从没有阻滞侧心室心肌正常除极，然后再经室间隔传导使对侧心室心肌除极，这样一来离心支与一般束支阻滞的离心支一样，都不会出现离心支初始部分泪点密集＞30ms的预激VCG特征。故该ECG符合右侧旁道参与的逆传型AVRT。
图16右侧旁道的逆传型AVRT的VCG
通过以上对WCT的ECG与VCG特征分析，作者不难得出如下几点结论：
（1）不是所有房室分离的WCT都是VT，“特异性%[2]”的说法太绝对了。既然阵发性交界性心动过速与窦性心律构成的干扰性房室分离很常见，那么一部分WCT伴房室分离的就可能是阵发性或非阵发性交界性心动过速伴差异传导。至于其所占比例，尚未见详细病例报告，值得我们继续去研究和总结。
（2）V1导联QRS波呈R、RS或者qR型，V6导联R/S＜1也不一定就是VT，有关房性早搏形成的室内差异传导资料也常常出现这种情况[8]。因此，对WCT时V1导联QRS波呈R、RS或者qR型、V6导联R/S＜1的鉴别需要使用多种手段加以鉴别，切勿随意诊断。Brugada四步法等鉴别方法虽然适用于一般WCT的鉴别，但无论是Brugada四步法还是Vereckei新四步法，均不适用于束支折返性心动过速、分支型室性心动过速或房室旁路性心动过速等[3]，包括部分室内差异传导的情况[8]。此时，VCG对WCT的鉴别就起到了不可忽视的作用。
（3）无人区电轴、V1导联兔耳形R波的意义也值得进一步研究。不少健康人存在着无人区电轴。无人区电轴的WCT也不是百分之百的VT，不能一概而论。V1导联QRS呈右兔耳形R波也可以见于VT[8]。
WCT的VCG诊断与鉴别诊断是一个全新的课题，作者仅做了初步探索，还有待进一步完善。
参考文献
[1]刘子文.临床心电学辞典[M].武汉：湖北科学技术出版社,：，，-，-.
[2]汤建武,童元焱.宽QRS心动过速的鉴别诊断要点和治疗原则的探讨[J当代医学，9,15(9)：39-40.
[3]崔勇，孙熙璇，宿志庆.宽QRS波心动过速鉴别诊断的研究进展[J].实用心电学杂志，8；17(6)：-
[4]赵峰.立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理[A].郭继鸿.新概念心电图[M].3版.北京：北京大学医学出版社,7：-.
[5]邱丕凡,赵兴洲,许金鹏,等.临床心电向量学[M].石家庄：河北科学技术出版社，9：-.
[6]刘中龙,王静芳,张晓红.89例完全性左束支阻滞心电向量图分析[J].实用心电学杂志,8；17(3)：-.
[7]姜树本．心电向量图诊断与图解[M].2版．西宁：青海人民出版社，：68，92
.[8]陈汉华，贺小春，刘丹，等.功能性右束支阻滞V6导联R/S＜1的机理探讨.实用心电学杂志，6；4（15）：-
陈老师本人照片：
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