作者：陈光毅林佳选季亢挺李嘉殷日鹏李岳春李进林加锋
文章来源：中华心律失常学杂志,,20(02)
摘要1目的
探讨左心室流出道(LVOT)不同部位起源的室性心律失常(VA)的心电图特征及射频消融方法。
2方法
研究纳入年7月至年8月于温州医院心内科行射频消融治疗的例LVOT室性早搏(PVC)/室性心动过速(VT)患者。根据标测及消融结果分为4个亚组：左冠窦(LCC)组、右冠窦(RCC)组、左冠窦下的左纤维三角(ILCC)组和左右冠窦交界(L-RCC)组。选取同时期经导管射频消融治疗的例右心室流出道(RVOT)PVC/VT患者对比分析，比较RVOT与LVOT及其不同部位PVC/VT的心电图特征并进一步提出鉴别流程。
3结果
LVOT组射频消融成功例(95.71%)，失败7例。4个亚组在激动顺序标测有效靶点心室电位领先程度、手术时间、X线曝光时间、放电时间均差异无统计学意义(P0.05)。LVOT组亚组分析显示：①起源于RCC及L-RCC的VA，79.49%患者Ⅰ导联以正向波为主，呈现R、r或m型；LCC组13.04%呈现正向波；ILCC组均不呈现正向波(P0.01)。②各亚组在下壁导联及V4～V6导联均呈R型，在aVR、aVL导联均呈QS型。但R波高度及QS波深度的分布特征不同：RCC组和L-RCC组92.31%表现为RⅡRⅢ、QSaVRQSaVL，LCC组和ILCC组79.03%表现为RⅡRⅢ和QSaVRQSaVL。③ILCC组71.88%患者V1导联以正相波为主，呈R型；LCC组(57.61%)及RCC组(76.67%)则以负相波为主，呈rS型；L-RCC组在V1导联呈qrS或QS型伴下降支切迹为其特征性心电图表现。④ILCC组胸前导联移行多数在V1之前，而LCC、RCC及L-RCC组大部分在V2～V3。⑤ILCC组下壁导联R波降支常有切迹(87.50%)，而另3组仅2例有R波降支切迹(1.53%)。
4结论
LVOT起源PVC/VT并非罕见，多数经主动脉逆行途径采用常规标测技术普通温控消融导管进行标测与消融安全有效。其不同起源的体表12导联心电图亦有些不同，认识这些特点，对术前初步判断可能的有效靶点，缩短手术时间及X线曝光时间均有所裨益。
室性心律失常临床上并不少见，本文回顾性分析了射频消融术成功治疗起源于左心室流出道(LVOT)的特发性室性早搏(PVC)/室性心动过速(VT)的资料，分析和探讨了不同起源部位特发性室性心律失常(VA)的心电图特征，并提出鉴别流程，以便更好地指导临床实践，提高PVC/VT射频消融手术成功率及效率。资料和方法
1研究对象年7月至年8月，在温州医院心内科经导管射频消融治疗特发性PVC/VT例患者中，例(12.49%)起源于LVOT入选本研究。男78例，年龄19～80(56.10±13.90)岁，病史0.5～14(3.09±2.35)年。所有入选者均符合射频消融治疗快速心律失常指南标准[1]。
同时排除：①严重心肺、肝肾功能不良及凝血功能障碍不能耐受手术；②病毒性心肌炎或心肌梗死病程半年；③脑卒中病程半年；④同时伴有恶性肿瘤；⑤胸廓严重畸形；⑥高龄(85岁)。所有患者术前行24h动态心电图检查，PVC总数～(±)次/24h。临床表现为单纯PVC例，PVC伴短阵VT29例，持续性VT2例。消融术前所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上，签署知情同意书后接受电生理检查及射频消融治疗。
选取同时期住院并消融成功的例右心室流出道(RVOT)起源PVC/VT为对照组，男56例，年龄15～78(48.25±16.76)岁，其中单纯PVC例，短阵VT29例，持续性VT4例。
2心电图检查及测量体表心电图均未见胸前导联T波倒置及epsilon波等；观察、测量PVC/VT时每个导联QRS波的形态，计算V1～V2导联R波振幅指数、R波时限指数[2]、胸前导联移行指数[3]。
3电生理检查及射频消融治疗常规经右侧桡动脉或股动脉放置造影导管(Judkins3.5～4.0或R3.0，美国强生公司)至冠状动脉开口行冠状动脉造影(CAG)以明确靶点与冠状动脉的位置关系，必要时于右心室心尖部或右心房及冠状静脉窦进行标测和基础及静脉滴注异丙肾上腺素后的程序性或非程序性刺激[4]。穿刺右股动脉植入7F或8F动脉鞘，送入4极消融导管在LVOT进行标测和消融，如股动脉严重扭曲，则经股静脉途径穿刺房间隔在左心室顶部(左冠窦下)进行标测与消融。
一般选择温控消融导管，以激动顺序标测为主，辅以起搏标测对PVC/VT进行标测与消融，以起搏时12导联心电图与自发PVC的QRS波图形至少11个导联相同，或激动顺序标测的心室电位较PVC的QRS波提早25ms以上为试消融靶点，放电过程中连续或间断透视观察消融导管位置，一旦发现导管移位，立即停止放电。有效靶点应在放电10s内PVC消失或VT终止，或放电中出现与自发PVC形态相同的频发PVC增多或短阵VT并很快消失。继续巩固放电60～s；消融后观察30min，以PVC消失，电刺激及异丙肾上腺素静脉滴注等原先诱发PVC/VT的方法不能诱发为消融手术终点。如放电10s后PVC未消失或VT不能终止则重新标测靶点。
4随访方法消融术后常规心电监护48h，术后停用任何抗心律失常药物，术后3个月复查超声心动图及24h动态心电图。
5成功标准[5]即刻成功标准：消融后PVC消失、偶发PVC(≤1次/min)、VT不能诱发，或术后密切观察30min，PVC总数10(形态与术前单形性PVC完全相似)。远期成功标准：术后3个月24h动态心电图示PVC消失或总数较前减少75%以上，VT未再发，不适症状明显改善。
6统计学处理计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验、方差分析及q检验。计数资料以例数和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法直接计算概率。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1分组根据有效靶点或激动标测最早激动点的X线影像及三维标测定位，将LVOT起源VA患者分为左冠窦(LCC)组、右冠窦(RCC)组、左冠窦下的左纤维三角(ILCC)组和左右冠窦交界(L-RCC)组4组。
2射频消融例LVOT起源的VA患者射频消融成功例(95.71%)，失败7例。手术时间(穿刺至拔出鞘管)32.00～.00(68.50±23.94)min，X线曝光时间3.10～21.3(9.41±3.71)min、放电时间90～(.93±78.59)s。所有患者术后持续心电监护48h，术后3个月复查动态心电图，随访17.9±12.4(3～84)个月，例成功患者中3个月后复查发现VA再发的有5例(3.21%)。失败7例。
4例在冠状动脉左主干标测到最早心室电位领先PVC/VT体表心电图QRS波起始点分为25～33ms，放弃消融；1例在LCC左主干下方约0.5cm处标测到领先28ms的心室电位，放电13s后PVC消失，但停止放电后PVC复现；1例在LCC前下方(距LCC约0.5cm)标测到心室电位领先PVC体表心电图QRS波起始点达34ms，反复消融无效后放弃消融；1例在RCC标测到最领先的心室电位，放电消融约14s后PVC消失，但停止放电后PVC再现。
LCC组有效靶点完成起搏标测例数明显低于其他3组(P0.01)，而L-RCC组手术时间较其他3组明显缩短(P0.05，表1)。
3心电图特征(1)左、右心室流出道(表2，图2)：RVOT组与LVOT组的主要区别在右胸前导联。前者仅5.52%胸前导联在V2导联或其前移行而后者达67.48%(P0.01)(图2)。
(2)LVOT不同亚组(表2)：①起源于RCC及L-RCC的VA，79.49%患者Ⅰ导联以正向波为主，呈现R、r或m型；LCC组13.04%呈现正向波；ILCC组均不呈现正向波(P0.01)。②各亚组在下壁导联及V4～V6导联均呈R型，在aVR、aVL导联均呈QS型。但R波高度及QS波深度的分布特征不同：RCC组和L-RCC组92.31%表现为RⅡRⅢ、QSaVRQSaVL，LCC组和ILCC组79.03%表现为RⅡRⅢ和QSaVRQSaVL。③ILCC组71.88%患者V1导联以正相波为主，呈R型；LCC组(57.61%)及RCC组(76.67%)则以负相波为主，呈rS型；L-RCC组在V1导联呈qrS或QS型伴下降支切迹为其特征性心电图表现。④ILCC组胸前导联移行多数在V1之前，而LCC、RCC及L-RCC组大部分在V2～V3。⑤ILCC组下壁导联R波降支常有切迹(87.50%)，而另3组仅2例有R波降支切迹(1.53%)。
讨论
LVOT起源的VA常认为是一种良性的、特发性的，一般发生于无明显器质性心脏病人群，与RVOT起源的VA不同，其发病人群更集中于高龄人群，随年龄增加发病率上升。
LVOT是指主动脉窦内及主动脉瓣下区域。有学者提出关于三种判断流出道VA的办法[6]。有人认为此部位起源的PVC/VT发生机制为延迟后除极引起的反复性触发活动[7,8,9]。从体表心电图上分析，起源于RVOT者，V1～V3导联QRS波主波向下呈rS型，胸前导联移行区在V3导联或之后；而起源于LVOT者，V1导联QRS波主波向下或向上呈rS、RS或Rs型，但V2导联QRS波主波向上呈rs或Rs(r/s1)型，胸前导联移行区常在V2导联或之前[10]。基于以上研究及对体表心电图的分析，本研究提出了RVOT、LVOT及其不同起源部位PVC/VT鉴别流程。
LCC内消融PVC/VT时，要小心操作消融导管，防止消融时损伤冠状动脉。尤其值得注意的是，对距左冠状动脉主干开口≤0.5cm起源的PVC/VT，因消融可能损伤冠状动脉内膜，导致急性血栓形成并诱发急性心肌梗死，不应进行消融[11,12]。
RCC、L-RCC及ILCCPVC/VT的消融方法与LCC内PVC/VT类似。①对起源于LCC的PVC/VT，应采用"激动顺序标测"为主确定试消融靶点，而对RCC、L-RCC及ILCC起源的PVC/VT，应采用"激动顺序"与"起搏标测"相结合的方法确定试消融靶点较为稳妥；
②因LCC起源者，有效消融靶点常在冠状动脉左主干开口前下方，故消融前应行CAG明确靶点与冠状动脉的位置关系，消融后再次行CAG了解其血运状况；而RCC及L-RCC起源者，虽然其有效消融靶点常在右冠瓣前方的主动脉窦壁上，并远离右冠状动脉开口，但部分患者可能存在右冠状动脉开口异常，故在消融前行CAG明确靶点与冠状动脉的位置关系也是必要的。
上述标测方法主次的选择除与PVC/VT的起源点有关外，术中PVC/VT的发作特点对标测方法的选择亦有影响：①对术中PVC较多者，首选"激动顺序标测"初步确定最早心室激动区域，然后在此区域内采用"起搏标测"进行细标定位；②对术中PVC较少者，常用的方法是在体表心电图预测的起源区域内直接采用"起搏标测"寻找理想靶点。经电生理检查标测定位后尽可能在频发PVC发作时放电消融，放电10s内PVC/VT未终止应停止消融，重新标测。
本研究的不足之处在于心电图资料的收集与统计以病房体表12导联心电图为主，未能与电生理术中的12导联心内电图进行比较。
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