前壁主要由左冠状动脉的前降支供血，急性前壁心肌梗死，V2、V3导联出现坏死型Q波或QS波，有时可累及V1、V4导联。在所有部位的心肌梗死中，通常V2～V4导联ST段抬高的程度最为明显，一般抬高1.0mV左右，甚至可达2.0mV以上。T波由直立逐渐转为倒置，T波倒置的深度也比其他部位心肌梗死更为严重。但是，当急性前壁心肌梗死患者为心室起搏心率合并左束支阻滞、预激综合征时，梗死的心电图特征可被掩盖。
图1窦性心律、B型预激综合征、急性前壁心肌梗死
窦性P波，PR间期0.12s，在各个导联上均可见预激波，QRS波群增宽，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2～V6导联的ST段弓背向上抬高伴T波深倒置。由于预激波影响，使前壁导联未出现Q波。
2.下壁心肌梗死左心室下壁是由左冠状动脉的前降支、回旋支或右冠状动脉供血，取决于心脏冠状动脉的分布为左优势型或右优势型。一般，左前降支闭塞引起的下壁梗死多局限于膈面靠心尖部位，在Ⅲ导联上表现较明显，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现q波甚至Q波，但一般不出现QS波。右优势型时，后间隔和左心室后壁由右冠状动脉供血（占60%），左优势型则由左冠状动脉回旋支供血。下壁心肌梗死同时可合并间壁梗死（左前降支供血）、正后壁梗死和右心室梗死（右冠状动脉供血）。因此，对于急性下壁心肌梗患者，应加做V3R～V5R、V7～V9导联的心电图，以明确是否合并其他部位梗死，下壁梗死特征性的QRS-ST-T改变主要反映在aVF导联，Ⅱ导联表现最轻。
图2急性下壁ST段抬高型心肌梗死
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV～0.4mV，Ⅰ、aVL、V1、V2导联ST段压低0.1mV～0.2mV，T波倒置，故测试题正确答案为B。
3.高侧壁心肌梗死左室高侧壁由左冠状动脉的回旋支供血，出现急性心肌梗死时，Ⅰ、aVF导联出现坏死型Q波，呈QS、QR、Qr、qS、或QrS型，但ST段弓背抬高的程度不如前壁心肌梗死显著，缺血型T波倒置的程度也相对较浅。
图3ST-T改变
图4急性前间壁和高侧壁心肌梗死（急性期），室性早搏
图3：V2和V3导联ST段抬高≥0.2mV，V1和V4导联ST段抬高≥0.1mV，Ⅰ和aVF导联ST段抬高＜0.1mV，V2～V4导联中T波高尖。
图4：V2和V3导联ST段抬高≥0.25mV，V2导联呈QS型，V3导联呈qRs型，Q波时间＞0.04s，深度＞R波振幅的1/4；V1和V4导联ST段抬高≥0.1mV，V1导联呈rS型，r波振幅比图3明显降低，V4导联呈qRs型，Q波时间＜40ms，深度＜R波振幅的1/4；Ⅰ和aVL导联ST段抬高＞0.1mV，呈qR型，aVL导联Q波时间＞40ms，深度＞R波振幅的1/4；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低，T波直立；可见提早的QRS-T波群，QRS波宽大畸形，其前无相关P波，代偿间期完全。
4.正后壁心肌梗死正后壁由右冠状动脉（右优势型）或左冠状动脉的回旋支（左优势型）供血。正后壁心肌梗死时V7～V9导联出现坏死型Q波，QRS波呈QR、Qr或QS型，ST段弓背抬高伴T波倒置，对应V1、V2导联出现R波增高，呈Rs型，ST段下降及T波直立。单纯的正后壁梗死的发生机会很低，多合并下壁梗死。
图5
图6
图5、图6：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7～V9导联ST段抬高0.2～0.4mV，急性下壁、正后壁ST抬高型心肌梗死
指导专家：医院张铭副主任医师
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