来源：医脉通
来源：李兴杰张琛.江苏实用心电学杂志.年第22卷第2期
室性融合波（ventricularfusionwave，VF）是一种复合波，由来自不同部位的传播冲动同时或几乎同时地各自激动心室的一部分所形成。VF虽然相对多见，但有些类型的VF则甚为罕见而易于漏诊或误诊，现将部分病例展示如下。
例1：男，39岁。因胸部闷痛伴心悸4个月来诊。除心电图外未发现其他异常。心电图（图1）示：全部心搏分为4种：①窦性心搏：IIaR1、2，IIbR1、2，PR0.14s，PJ0.24s，QRS呈qRs型，时间0.07s，起始部未见Δ波，频率62次/min；②房性心搏：IIaR4，IIbR3、4、6、7，P波为逆行性，PR0.08s，QRS呈rS型，时间0.14s，起始部粗钝见Δ波，PJ0.22s，有继发性ST-T改变，频率60~64次/min；③窦-房VF：IIa之R5~8，QRS形态介于纯窦性与纯房性心搏之间，系二者共同激动心室所致；④房性融合波：IIa之R3、5~8，IIb之R5的P波介于窦性与房性之间。
例2：女，60岁。临床诊断：高血压病；冠心病。图2A示：窦性心律伴预激综合征。此后多次复查心电图提示：正道传导存在三度房室传导阻滞，房室传导与否，完全取决于房室旁道的传导状况。旁道传导存在时，QRS同图2A，旁道传导阻断时，则呈现三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律，QRS同图2B。图2C示：心房颤动伴高度房室传导阻滞（旁道部分下传）。其QRS有以下几种：①II之R1、2、7、8，III之R1、2、6系心房激动经旁道下传，波形与图2A相同，RR不规整；②II之R5、6，III之R4、5形态“正常”同图2B，逸搏周期1.02s，系来源于阻滞区以下，循正道下传的交界性逸搏；③II之R3、4，III之R3、7形态介于上述两种心搏之间，出现时间与交界性逸搏周期相同，为房性激动经旁道，交界性激动经正道下传心室而形成的房-交VF。
例3：男，28岁。临床诊断：先天性心脏病，房间隔缺损。心电图（图3）示：窦性心律伴预激综合征（PR0.08s，QRS起始部见Δ波，时间0.12s），另可见室性并行心律，室性异位激动的基本周期（1.±0.）s，变异系数±1.4%。IIa（R1）及IIb（R7）分别见一形态介于预激综合征与室性心搏之间的VF，其PR与基本心搏相同，起始部亦可见Δ波。
例4：女，50岁，临床诊断：冠心病。心电图（图4）示：窦性心律伴室性并行心律。窦性心搏呈完全性右束支阻滞（CRBBB）型，QRS0.14s（如V1a之R1、3、5等）。室性并行心搏呈完全性左束支阻滞（CLBBB）型（如V1a之R6、8等），其基本周期（1.40±0.04）s，可见多个窦-室VF，其中部分VF呈现QRS波群正常化（V1a之R4，V1b之R2，V1c之R4）。
例5：男，60岁。临床诊断：冠心病。图5A示：窦性心搏伴CRBBB，房性期前收缩（R4）亦然，其PR0.20s，室性期前收缩呈CLBBB型（R8、10），两种期前收缩的联律间期同为0.44s。图5B系1周后复查，仍有房性与室性期前收缩，两种期前收缩的联律间期依然相等，有趣的是房早QRS波群呈现正常化，PR缩短为0.16s，考虑系房性与室性期前收缩共同激动心室，形成房-室VF所致。
例6：男，17岁。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣狭窄。心电图（图6）示：全部心搏分为3种：①窦性心搏（V5之R3~7，V1之R1~8、11）：PR0.34s。当RR间期≥0.84s时，QRS呈不完全或完全LBBB型，RR愈延长，LBBB图形愈显著。当RR0.84s时QRS波群正常（如V1，之R3）。显然，其间歇性LBBB系4相性；②室性逸搏（V5之R1、8，V1之R9）：逸搏周期1.36~1.40s，与P波无关，呈CRBBB型；③上述两种激动形成的窦-室VF（V5之R2、9，V1之R10），QRS呈正常化，PR0.30~0.32s。心电图诊断：①窦性心律不齐伴4相性LBBB；②一度房室传导阻滞；③室性逸搏伴窦-室VF致逸搏QRS波群正常化。
例7：女，33岁。临床诊断：心肌炎。心电图（图7）示：窦性心动过缓及心律不齐，频率46~63次/min，全部心搏分为以下几种：①窦性心搏：I之Rl、7，II之R6、7，V1之R1、2，PR0.16s；②交界性逸搏：I之R2，II之R1呈室上性，QRS形态略异于窦性（I、II之R波振幅较高，无s波），与P波无固定关系，频率50次/min；③室性逸搏：I之R4、5，II之R3、4，V1之R4、5，呈CLBBB型，频率50次/min；④交-室VF：I之VF1，II之VF1，V1之VF1，形态介于纯交界性与纯室性激动之间；⑤窦-室VF：II之VF2，形态介于纯窦性与纯室性之间，PR缩短为0.12s；⑥窦-交VF：I之VF2，PR与窦性心搏基本相同，形态介于纯窦性与纯交界性之间。
例8：男，67岁。临床诊断：冠心病。心电图（图8）示：心房颤动伴交界性逸搏。R1、4~6、8振幅低小呈Rs型，RR间期绝对不整（0.72~1.02s），系房性激动下传。R2、7振幅较高无s波且延迟出现，逸搏周期固定1.44s，系交界性逸搏。R3形态介于上述两种心搏之间，RR间期1.44s，考虑系房-交VF。
例9：男，66岁。临床诊断：高血压病；冠心病。曾多次检查心电图系心房颤动伴CRBBB（图9A），记录图9A后1个月复査心电图（图9B）示：心房颤动伴高度房室传导阻滞及交界性逸搏心律（标E者），频率45次/min。房性下传心搏仍呈CRBBB型，而交界性逸搏QRS形态“正常”。aVF之R6系上述两种心搏形成的房-交VF。
例10：男，44岁。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄；洋地黄中毒。心电图（图10）示：心房颤动，R1、3、5、7、9~11系房性下传，呈不完全RBBB型。R2、4、6系室性期前收缩，联律间期0.54~0.56s，有类代偿间期，R8介于上述两种心搏之间系房-室VF。
例11：男，11岁。临床诊断：先天性心脏病，室间隔缺损。心电图（图11）示：室性期前收缩二联律，室性期前收缩形态有两种：①CRBBB型（R2、4、6）；②CLBBB型（R12、14）。二者联律间期恰好相近（0.42?0.44s），当两种室性期前收缩同时出现时，形成正常化室-室VF（VF1、VF2）。
例12：男，26岁。临床诊断：心肌炎。心电图（图12）示：三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律。室性逸搏有两种：①CRBBB型（V1a之R1、2、4、5，V1b之R4、5）：逸搏周期1.74~1.80s，QRS0.14s；②CLBBB型（V1b之R2、3）：逸搏周期1.68~1.74s，QRS0.14s。当上述两种逸搏同时激动心室时，即形成正常化的室-室VF（V1a之R3，V1b之R1），QRS0.08s。
例13：女，65岁。临床诊断：冠心病；病态窦房结综合征。心电图（图13）示：全部心搏分为5种：①窦性心搏：II之R1、2、5，aVF之R2、3、5，频率41次/min，系显著窦性心动过缓；②房性期前收缩：II之P3、6；③室性逸搏：II之R6，aVF之R1，逸搏周期1.68s；④房性逸搏：II之P4、7，aVF之P1、4；⑤房-室VF：aVF之R4系房性逸搏与室性逸搏共同激动心室形成。
诊断VF需具备以下条件：①有足够的理由能证明在某一瞬间有两个或多个来源的激动共同激动心室的可能（如室性并行心律、房颤伴交界或室性激动、两种期前收缩/逸搏的联律间期/逸搏周期相同）②VF的形态介于上述激动之间，或呈现QRS波群正常化；③VF的PR≤基本心搏，如缩短其缩短程度应0.06s。
预激综合征在旁道纤维内或旁道插入心房或心室的部位易产生异位激动。例1窦性心搏无预激征象，而异位激动的预激征象则较为显著，且异位激动呈P--QRS序列，考虑异位激动来源于心房，并且起搏点位于或接近于旁道起始部。其一系列VF系窦性激动经正道，而房性激动经旁道下传心室所致的窦-房VF。这种VF在文献中尚未见有人报道。外观上看，该VF与常见的预激综合征心搏无异，但本质却不同。Zaman等曾报道1例VF，是由旁道并行心律与窦性激动形成的。
Oreto等曾报道一例交界性并行心律时窦性心律经旁道下传，交界性激动沿正道下传可形成一种较为罕见的窦-交VF。例2与其不同，其VF系房激动经旁道，交界性激动经正道下传心室而形成的房-交VF。例3的VF则更为奇特，该VF由3方面的激动共同激动心室而致：①经正道传入心室的窦性激动；②经旁道传入心室的窦性激动；③由室性并行心律节律点传出的激动。Pick等将此种VF称之为“双重性VF”。
众所周知，QRS畸形与否与左右心室的激动是否同步有关，当一侧心室较另一侧心室的激动延迟0.04s时，QRS形态正常，延迟0.04-0.06s时呈不完全束支阻滞图形，延迟0.04~0.06s时则呈现完全性束支阻滞图形。例4~例6、例11、例12的VF，虽然性质不同，但皆呈现QRS波群正常化。其成因系产生VF时，相融合的两个激动，同步或几乎同步激动左、右心室有关。此种VF在束支阻滞时极易误认为间歇性束支阻滞或室内超常传导等；室性心律时则极易误认为室上性激动夺获心室。Amau等报道，这种正常化的QRS还可揭示被LBBB所掩盖的下壁内膜下心肌缺血。
例9基本心搏呈CRBBB，而逸搏QRS波群则正常化，提示其CRBBB可能系希氏束病变所致，正常化的逸搏则可能源自希氏束病变的远端，故其VF系房-交VF。
窦/房-交VF能否形成，尚有不同的看法。例2、例7~例9有力地证实了此类VF的客观存在。由于一般交界性QRS波与窦/房性QRS波在不伴有室内差异传导的情况下无从区别，故交界性QRS形态须异于窦/房性QRS波（伴非时相性室内差异传导或伴预激综合征等）方可诊断。这种VF的形成机理有以下两种：①交界区存在功能及/或解剖上的纵向分离；②窦/房性激动经旁道而交界性激动经正道下传心室。
交-室VF少见而难以诊断需与多源室性激动鉴别。例7既可见纯室性激动又可见纯交界性激动，且二者的逸搏周期又恰好相同，其交-室VF的诊断较为可靠。该图窦-室、窦-交、交-室诸多种VF共存于一图甚为罕见。
室-室VF极为少见（例11、例12），其激动心室时系“双管齐下”，两个室性冲动各自激动心室的一部分（省去激动另一部分心室的时间），故VF的时间一般较单独传播的室性激动为短，尤其是当两个相融合的激动分别来源于左右心室时。在CRT心电图中室-室VF更为复杂与多见。
VF的临床意义在于：①标志着双重心律的并存；②VF的存在，在绝大多数情况下，可以间接地证明同导联的另一种宽大畸形的QRS波是室性激动；③VF使心电图波形复杂化，需要与室内差异传导、间歇性束支阻滞、室内超常传导、多源室早、预激综合征等进行鉴别。
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