1ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40分钟后坏死面积约为总面积的30%，3小时约为50%，6小时约为70%，24小时约为80%，如于冠状动脉闭塞3小时内恢复有效再灌注可使50%以上的心肌免于坏死。可见，心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治疗，尤其是3小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。
2 ST段抬高型心肌梗死救治原则
由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此STEMI救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方法。
已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。
同时应强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3～24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果。
STEMI的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗（β受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益，尤其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。另一方面，整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设施的及时到位。
同时，应强调在STEMI溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，医院医院的指导和医疗支援服务。
特别需要注意的是，为全面提高公众对STEMI防治重要性的认知，唤起全社会对STEMI的急救意识，将被动的STEMI救治方式变为积极主动的全民STEMI救治行动，我国将每年的11月20日定为“急性心肌梗死救治日”。
3 ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程
3.1 迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断首次医疗接触（FMC）后应尽早、尽快确立STEMI诊断，应于10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。
值得重视的是，STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；早期STEMI诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期诊断。
STEMI的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附录。
3.2 ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）
（1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照指标。
（2）应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查。
（3）根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考虑行B型尿钠肽（BNP）或氨基末端前体B型尿钠肽（NT-proBNP）及D-二聚体（D-Dimer）检查。
上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行。
3.3 ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估
常见的高危STEMI患者包括：
（1）高龄（尤其是老年女性）。
（2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。
（3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。
（4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）。
（5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。
（6）院前有心搏骤停。
此外，也可通过急性心肌梗死TIMI评分、GRACE评分对STEMI患者进行早期危险分层（表1、2）。
3.4 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置
3.4.1常规处置（即刻进行）
（1）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。
（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧情绪。
（3）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。
（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC20分钟内完成下列处置：①建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；③镇静止痛：STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡3mg，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
3.4.2抗交感治疗——β受体阻滞剂 STEMI早期常伴高交感张力状态——高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对降低急性期早期STEMI死亡率和改善远期预后均具有重大意义。
3.4.3血管扩张剂——硝酸酯类药物 硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉用。
3.4.4纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水平
应常规监测STEMI患者的血钾水平，STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。
3.5 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗
3.5.1抗凝治疗——早期肝素化治疗（FMC10分钟内完成） 目前临床上STEMI溶栓前常用的抗凝药物包括普通肝素及低分子肝素。
静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
3.5.2抗栓——抗血小板治疗
（1）阿司匹林：只要无禁忌证，所有STEMI患者均应立即口服阿司匹林mg，继以75～mg，每日1次。
（2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI患者应尽早给予氯吡格雷～mg负荷剂量，继以75mg/次，每日1次。替格瑞洛具有更强、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响，尤其适合高危和氯吡格雷耐药倾向的患者。首次应用时予以替格瑞洛mg负荷剂量，继以90mg/次，每日2次。
（3）替罗非班：对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，但应警惕：溶栓同时应用替罗非班可能增加出血风险。对上述STEMI治疗必备药物，医院备有STEMI抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。
4 ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗
溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于FMC后30分钟内进行。值得注意的是，院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上、首诊诊所甚至家庭内即开始溶栓治疗。为使临床急诊心血管医师熟知STEMI溶栓适应证和禁忌证，可对照溶栓筛查表迅速作出判断（表3）。
4.1 溶栓的适应证及禁忌证
4.1.1溶栓适应证
（1）起病时间＜12小时，年龄＜75岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
4.1.2溶栓禁忌证
（1）绝对禁忌证包括：①既往任何时间脑出血病史；②脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
（2）相对禁忌证包括：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜mmHg）开始溶栓治疗；②心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知其他颅内病变；④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。
4.2溶栓剂分类、选择及评价——首选特异性纤溶酶原激活剂
按对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶（UK）、链激酶（SK）]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]。
STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。应再次强调，溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊STEMI后应即刻肝素治疗；静脉注射普通肝素U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时。不同溶栓药物比较见表4。常用溶栓剂的剂量和用法如下。
4.2.1特异性纤溶酶原激活剂
（1）阿替普酶（rt-PA）：
全量给药法（总剂量mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg）。总剂量不超过mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右（肝素用法用量见上文）。
半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右（肝素用法用量见上文）。
（2）尿激酶原（Pro-UK）：
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将：20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右（肝素用法用量见上文）。
（3）瑞替普酶（r-PA）：
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予10mU溶于5～10ml注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右（肝素用法用量见上文）。
（4）替奈普酶（TNK-tPA）：
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg），后继续维持肝素静脉滴注48小时左右（肝素用法用量见上文）。
4.2.2非特异性纤溶酶原激活剂（建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用）
只有在无上述药品时选择UK。
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予UK万U溶于ml生理盐水或以2.2万U/kg30分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48时左右（肝素用法用量见上文）。
4.3 ST段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估
溶栓开始后应评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率和节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价再通效果。
4.4 ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理
对于消化道出血高危患者建议使用对CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的风险。
一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗；应用甘露醇降低颅内压；4小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和U普通肝素）；并立即联系上级PCI医院转院。对于其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，进行输血等必要对症治疗，医院。
5 ST段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程
5.1 ST段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗
5.1.1抗凝、抗栓治疗 抗凝、抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行。
溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75～mg/次，每日1次；氯吡格雷75mg/次，每日1次。或替格瑞洛90mg/次，每日2次。
5.1.2β受体阻滞剂 溶栓治疗后如无禁忌证，均应长期口服β受体阻滞剂。无禁忌证的STEMI患者应于发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂。建议由低剂量开始，逐渐加量。
β受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性心律失常、低血压、低血容量及支气管哮喘急性发作期。
5.1.3 ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在STEMI最初24小时内，对前壁心肌梗死，如无低血压（收缩压＜mmHg）或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACEI；对非前壁心肌梗死、低危患者（左心室射血分数正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建治疗）、无低血压（收缩压＜mmHg）和使用此药禁忌证者，应用ACEI也可能获益。发病24小时后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数≤40%，可考虑给予ARB。
ACEI/ARB禁忌证包括：STEMI急性期动脉收缩压＜90mmHg、临床表现严重肾衰竭（血肌酐水平＞μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI/ARB过敏或导致严重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。
5.1.4他汀类药物
适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L以下。心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。
5.2ST段抬高型心肌梗死溶栓后转诊
溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。STEMI患者溶栓治疗后，3～24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和（或）PCI。当出现各种并发症（如频发恶性室性心律失常——室性心动过速/心室颤动/交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等）时。应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。
5.3 ST段抬高型心肌梗死溶栓后的转运相关问题
5.3.1转运原则 转运前应评估患者的生命体征、转运风险和转运时患者的耐受时间。
5.3.2转运要点 ①建立信息衔接共享机制，根据交通情况、地理位置、PCI医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊PCI医院转运；②利用STEMI白癜风治疗医院哪家好北京治疗白癜风专科医院在哪
