同时，部分学者开始尝试心外膜和心内膜联合消融，经研究发现，杂交手术能够提高持续性房颤患者的消融成功率。
腺苷指导的PVI 腺苷可用于发现肺静脉内隐匿性电传导，于是有学者便尝试将其用于PVI终点判断。 马克莱(Macle)等在《柳叶刀》(Lancet)发表的研究纳入名阵发性房颤患者，在PVI后应用腺苷筛选出名肺静脉电位恢复者，随机分入腺苷指导组(腺苷指导下继续消融至电位消失，n=)和对照组(不继续消融，n=)。 1年随访结果显示，两组无房性心律失常复发者比例分别为69.4%和42.3%，对应复发风险下降27.1%(P0.)，提示腺苷可用于提高PVI成功率。 但更大规模的UNDER-ATP研究却得出不同结论。名房颤患者(阵发性、持续性和长程持续性，设亚组)接受消融治疗，应用腺苷指导PVI(n=)或行传统PVI(n=)。1年随访结果显示，两组成功率分别为68.7%和67.1%，无统计学差异，各预设亚组间结果相似。因此，腺苷是否能够成为PVI有效终点，还需要进一步探讨。
新消融技术 冷冻球囊德国注册研究入选例患者，分入冷冻球囊组和射频消融组。结果显示单次消融术后1年，两组房颤复发率无统计学差异(45.8%和45.4%，P=0.87);术后天内主要不良心脑血管事件(MACCE)亦无差异(0.7%和1.4%，P=0.3);但冷冻球囊组膈神经麻痹更常见(1.1%和0.3%，P0.05)。两种方法有效性相似，并发症方面存在差异，但冷冻球囊操作相对简单，预计未来将是消融方法的个体化选择时代。 多电极环形消融导管多电极环形消融导管取冷冻球囊操作便捷之长。莱什-法卡什(Laish-Farkash)等选入名患者的研究发现，两种导管的消融成功率相似，临床上应根据患者左房结构进行选择。 VGLB的有效性和安全性并不劣于射频消融，其临床应用前景广阔。室性心律失常 左室血栓患者的导管消融左室血栓曾是室性心律失常射频消融治疗的禁区，然而拉奥(Rao)等在年的回顾性分析却给出了不同答案。研究发现，针对心腔内血栓的VT消融是可行的，与既往VT治疗成功率相似;相比电风暴的高致死风险，其并发症风险亦在可接受范围。该研究为药物难治性VT伴左室血栓的患者找到了出路，但需要严格把握适应证，且需要进一步的经验和数据积累。
电风暴患者的导管消融 电风暴高危致命，药物联合置入式心律转复除颤器(ICD)是一种有效手段，但药物难治性ICD风暴却是致命瓶颈。年，厄兹詹(Ozcan)等的前瞻性队列研究报告了其单中心导管消融治疗电风暴的经验。44例缺血性心肌病伴药物难治性电风暴患者接受消融治疗，临床和非临床VT的即刻成功率分别为90.8%和55.5%。随访28±11个月，心源性死亡率8例(18%)，无电风暴者39例(88.6%)，既无电风暴又无VT者24例(55%)。多元回归分析显示，电风暴复发、左室射血分数和血清肌酐为心源性死亡的独立预测因素。因此，在缺血性心肌病患者电风暴进程中，采用导管消融治疗室性心律失常是安全有效的。
器质性VT患者的心内外膜联合消融 为提高器质性VT的长期控制率，近期有学者开始尝试心内外膜联合消融的策略。圣安杰利(Santangeli)等对62例致心律失常性右室心肌病的VT患者(54例药物治疗失败，平均2.4种抗心律失常药)行心内膜消融治疗，如术中或术后VT复发或可持续诱发则加行心外膜消融，结果39例患者接受了联合消融。随访56±44个月，71%患者无VT，64%患者不再服用抗心律失常药或仅用β受体阻滞剂。 伊斯基耶多(Izquierdo)等比较了心内外膜联合消融和单纯心内膜消融对于VT合并缺血性心肌病患者的疗效。年5月前入院者分入心内膜消融组(n=35)，此后入院者分入联合消融组(n=15)，均为首次消融，消融终点是VT不再诱发。随访15±10个月，联合消融组的主要终点(由于VT/再消融而入急诊或住院)事件显著低于心内膜消融组(1/15和14/35，P=0.03)。因此，心内外膜联合消融策略有望改善器质性VT远期控制率，但需要进一步研究支持。置入式心脏器械 无导线心脏起搏器无导线心脏起搏器的优势在于可有效避免起搏器囊袋和静脉导线相关并发症。美国心律学会(HRS)年会还公布了SELECTLV研究结果。34例常规心脏再同步化治疗(CRT)失败或不适合升级为常规CRT的患者接受无导线左室心内膜起搏;随访1个月，QRS波宽度较自身及右室起搏下宽度分别缩短36.8ms和52.7ms，初步表明无导线左室心内膜起搏系统可用于冠状静脉窦条件不佳的心力衰竭患者。
MRI兼容的ICD系统 核磁共振成像(MRI)兼容的ICD系统是近年置入式心脏器械的发展趋势。ICD患者接受全身1.5TMRI检查的首个随机临床研究——戈尔德(Gold)等的研究表明置入EveraMRI-ICD的患者可以接受1.5T的MRI检查。
国内首例激光鞘电极拔除术 心脏置入器械感染是临床上的棘手问题，拔除装置是最为有效的治疗手段。近年，激光鞘电极拔除术已成为国外经静脉拔除电极的首选方法，主要是利用准分子激光使电极和周围心肌、血管游离开，从而显著降低心肌及外周组织损伤，增加手术安全性。指南更新 年，美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/HRS发布了新版室上性心动过速(SVT)管理指南更新，亮点有三。第一，SVT的急诊处理，首选迷走神经刺激/静脉腺苷(Ⅰ类)，次选地尔硫卓、维拉帕米或β受体阻滞剂(Ⅱa类)，对于血流动力学不稳定者，应考虑直流电复律(Ⅰ类);血流动力学稳定的局灶性房性心动过速患者，急性期推荐静脉应用β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米(Ⅰ类)，而腺苷也可用于复律治疗并协助诊断(Ⅱa类);第二，伊伐布雷定可用于有症状的不适当窦性心动过速患者(Ⅱa类);第三，为了预防心动过速心肌病，小体重SVT患儿亦倾向行导管消融治疗;但对于高龄SVT患者，则强调必须充分权衡有创诊疗的风险和获益。 年，欧洲心脏病学会(ESC)发布室性心律失常指南更新，亮点有四。第一，首次推荐将DNA分析用于年轻猝死患者尸检，并强调对心源性猝死患者亲属进行筛查，以便早期诊断;第二，在使用β受体阻滞剂时出现复发性晕厥或多态/双向室速、且具有ICD置入风险或禁忌的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗;第三，ICD指征扩大，射血分数30%以下或纽约心脏学会(NYHA)Ⅱ~Ⅲ级患者可从ICD中获益;第四，首次将穿戴式ICD写入指南，可考虑将其用于左室收缩功能不良、可能在短时间内猝死且不适合ICD置入的成年患者。 综上，是心律失常领域的丰收年，新思路、新技术、新尝试和新理念是推动心脏电生理事业向前发展的源动力。展望，房颤消融策略将进一步优化，如基于转子的消融策略。射频消融治疗室性心律失常的指征也将进一步扩大。同时，各种新技术会陆续在国内外广泛开展，进一步造福患者。来源：中国医学论坛报
作者：医院万征、李洪仕
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