病例
患者李xx，女，91岁，主诉：发作性胸闷、气喘3年余，加重1月。
现病史：患者近3年来活动后出现胸闷、气喘、症状持续数十分钟至数小时不等，休息可缓解，伴双下肢水肿，无恶心、呕吐，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛及肩背部放射痛，无头晕、头痛，无意识丧失及肢体活动障碍，曾多次住院。末次住院检查：N端脑钠肽.00pg/ml；肌酐：mmol/L，尿酸：umol/L等。1月前上述症状再发，自觉较前加重，伴双下肢水肿，纳差、恶心，伴咳嗽、咳痰。为求进一步诊治入院。
辅助检查
心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，T波异常。
心脏彩超：EF56%，LVD42mm右心扩大，三尖瓣反流（中）肺动脉高压（中）左室间隔，前壁运动减低，二尖瓣后叶钙化并反流（轻）。
床旁摄片：心脏增大，双肺渗出性病变，考虑肺水肿。
化验检查：血常规：血红蛋白g/L。胸痛三项、电解质：N端脑钠肽.0pg/ml。D-二聚体1.99mg/L，钠.85mmol/L。
诊断
1、慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级；
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，肺动脉高压；
3、陈旧性脑梗死；
4、高血压3级（很高危）；
5、心律失常，心房颤动；
6、慢性胃炎；
7、肾功能不全；
8、高尿酸血症。
护理评估
1、跌倒评估（morse量表）：45分，属于高风险。
2、压力性损伤（Braden评估量表）：18分，低风险。
3、入院VTE风险评估（Padua内科版）评分：5分，高风险。
4、非计划性拔管：0分。
5、自理能力评估（barther指数评定量表）：35分，重度依赖。
主要护理诊断
1、心输出量减少与肺动脉高压，心脏泵出血量减少有关；
2、体液过多与心输出量减少，心衰等引起水钠失衡有关；
3、潜在并发症：有受伤的危险与患者高龄、体衰有关；
4、潜在并发症：有皮肤完整性受损的风险与被动卧位、双下肢水肿有关；
5、潜在并发症：有下肢静脉血栓形成的风险与患者长期卧床有关；
6、营养失调：低于机体需要量与体液丢失较多或营养供给不上有关；
7、自理能力缺陷与高龄、病重、乏力等有关；
8、知识缺乏缺乏疾病及预防相关知识。
护理措施
1、纠正心肾衰竭
1）遵医嘱正确用药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度，确保患者用药安全。
2）密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪，监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。
3）应用输液泵、微量泵等，严格控制输液速度及输液量。
4）观察尿量、色的变化，准确记录24小时出入水量。
2、维持水电解质平衡
1）给病人及家属讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和补水的必要性。
2）将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
3）准确记录24小时出入量，限制输液速度和每日液体摄入量。
4）指导病人饮食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素饮食。
3、确保患者安全
积极预防跌倒/坠床，针对性的开展预见性护理。
（1）加强陪护：对高危患者要求家属24h陪护，告知患者及家属预防跌倒坠床的重要性。
（2）合理用药：药物治疗会增加患者跌倒坠床的发生率，如利尿剂、血管扩张药、抗心律失常药均可引起患者头痛、头晕、血压下降等，告知患者及家属正确服药、药物的不良反应，指导患者用药后应卧床1小时，下床、入厕及活动时有家属协同。
（3）日常活动：对于高龄患者，加强日常活动指导，动作宜从容轻缓，不宜大幅度动作，防止发生意外。
(4)护理管理：床头设置谨防跌倒坠床标识，班班交接，提醒患者注意安全。
(5)做好预见性护理：护士有的放矢地重点巡视，必要时跟进基础护理。
（6）心理护理：老年患者的心理主要表现为孤独、悲观、焦虑，思想上不愿给家人及护士带来麻烦，高估自己的能力，忽视医护人员的告知，指导患者量力而行。
4、预防压力性损伤
该患者双下肢水肿，易发生踝部、足跟等部位的压力性损伤，这是需要引起各班护士高度
