叶锋，医院心电图主管技师，心电图室主任，84年参加工作，84~9O年在药房工作，90年至今心电图室工作。
室相性窦性心律不齐、Peeling现象致二度AVB至高度ABV心电一例
解析1本解析仅从室相性心律不齐、peeling角度进行分析此心电片段本图看点系窦性p波频率及逸搏出现，p波与qrs波关系，本图心电片段起始部分的窦性p波频率稍快于后续片段的p波频率--如图红蓝线标识部分至此出现的房室不全分离及逸搏点红线部分的窦性p波部分能够下传考虑不应期回退有关即peeling现象多数窦性p波难以下传系未摆脱不应期所致随着窦性p波频率减慢可很好地下传心室呈一度avb此时考虑的诊断可能存在不全三分支阻滞（解析2）只惜暂无十二导联心电进行明确第二张图中红线部分的起始的第5、6个qrs波应系不同程度的室性融合波后续连续出现三次及三次以上呈lbbb图形的qrs波群支持室性逸搏心律33bpm；窦性p波频率慢时出现一度avb窦性p波频率稍快时出现二度avb至高度avb本图最短的pr间期见图第一行最后一个窦性p波的pr间期0.12s故本图可基本认定为不应期病理性延长所致的avb从而呈现不同程度的阻滞类型图中高度avb出现的窦性夺获则系不应期回退所致。
诊断室相性窦性心律不齐窦性心动过缓不齐pr延长并二度avb至高度avb窦性夺获房室不全分离室性逸搏及室性逸搏心律crbbb图形室内差传t波改变不同程度室性融合波报危急
玉中卫心电图室李士超编整
解析2本解析仅从左右束支阻滞角度进行分析此心电片段本图前段红线部分的阻滞部位考虑在结远、希、束支（可能性最大），尤其在束支水平阻滞则可出现不同程度的左束支传导阻滞此时诊断为不全双束支阻滞、不全三分支阻滞（心电图谱缺乏十二导联不排除其可能）；红线部分的窦性p波频率稍快左束支呈现正常下传、一度、二度、高度avb；窦性心律频率偏慢及偏快时左束支均有呈现一度avb的多数情况如仅考虑束支病变时诊断可为目前认为的三相房室束支阻滞即左束支阻滞存在快频率依赖呈现正常下传、一度、二度avb、高度avb在接下来的红线心电片段尤其是高度avb中（此段窦性p波频率稍快）由此推论阻滞部位存在于左束支主干区域可能；稍慢的窦性p波频率左束支一直处于一度阻滞状态即左一右三故诊断可考虑为不全双束支阻滞--频率依赖性间歇性束支阻滞至此我们考虑窦性p波能够下传心室qrs波群呈crbbb图形的左束支存在一度阻滞时似乎与频率没有关系且绝大多数pr间期处于0.20-0.22s仅v1导联第一行心电片段最后一次窦性p波下传心室的pr间期最短可能与左束支功能短暂改善、房室传导发生文氏现象（如发生文氏现象则为二度一阻滞阻滞部位应结近区域故在此不是很靠谱）等有关；图中红线部分于蓝线部分窦性p波频率对比红线部分窦性p波的确稍快可认为是快频率导致的左束支阻滞程度加重所致至此出现3相位的二度avb至高度avb的诊断--快速心率依赖型阵发性房室束支传导阻滞（但此时的窦性p波为什么频率要增快呢？是不是与解析1有关、还是其他因素所致？）；关于快频率依赖阵发性房室阻滞的机制目前有以下几种说法1.隐匿2.房室结的电生理不应性所限3.自发4.药物
诊断窦性心律3相二度avb至高度avb一度avb室性融合波crbbb图形室性逸搏及室性逸搏心律室内差传窦性夺获房室不全分离t波改变报危急特注：此处的avb应系房室束支传导阻滞
总结
本图中的左束支阻滞程度与频率有关还是与不应期前移、钩拢有关目前尚难定论但从图中可以获悉的信息是本图红线部分的窦性p存在正时效应正是这种副节律对正节律起到正时变作用促使左束支阻滞加重及窦性p波频率增快（一般认为窦性p波提前出现致使左束支处病理性不应期延长期内而受阻不能下传）目前我认为第一种解析诊断较为靠谱而第二种解析对阻滞部位局限于双束支主干区域、对束支的不稳定性要求较高及频率依赖较高而第一种解析至少能把窦性p波加速的原因提上日程第二种解析对窦性p波的加速原因则置之度外
关于阵发性房室阻滞的快频率依赖目前分为以下两种：--从中能的到什么启示？
1.心动过速依赖阵发性房室阻滞--急性缺血（希氏束浦肯野系统近段）
机制1：心房率增快引起重复发生的隐匿性传导致长时间心室停搏
机制2：房室结的电生理不应性所限--未能达房室阻滞所需临界的短周长（希氏束-浦肯野系统内有“稳定”病变（存在病变！！！）的大多数患者；对快速心房起搏的反应是2:1房室内阻滞或希氏束浦肯野系统内更高程度的阻滞，而不是阵发性房室阻滞，希氏-浦肯野系统内如没有发生重复的隐匿性传导--则为发生电生理不应性所限--如何理解这句话？）
部位：希氏束
2.心动过速依赖阵发性房室阻滞--AMI时
机制：心房率的增快--自发、药物引起
部位：最可能希氏束-浦肯野系统
以下文段仍旧针对本例心电开始辟谣
心房率增快：一种情况为未超出不应性而发生隐匿所致p未下传、另一种情况为超出不应性而发生p未下传，而第二种情况涉及不应性正常的心房率增快伴随的不应期也应正常地缩短以保证正常的房室传导、生理及病理下的心房率增快到一定程度超出正常、生理性或病理不应期延长程度从而表现窦性p波未下传情况诊断为阵发性avb在窦性p波匀等的频率前提下部分窦性p波能够下传心室目前考虑的因素是束支或传导系功能改善（不应期病理延长程度减轻）有关其实就是不应期病理延长程度减轻（下传p的比未下传p的要短些）从而保证窦性p波能够下传（这点peeling现象不应期回退/前移有一定关系）而多数p未下传受不应期影响所致形成所谓的三相二度至高度avb；过快的心房率未下传心室（快到什么程度暂无知）目前阵发性房室阻滞诊断不成立。
关于三相束支阻滞的信息量目前处“新生”阶段是匮乏的甚至与其他概念理论发生冲突在所难免其依附于频率、阻滞部位--束支的角度进行心电分析虽有文献提及三相束支阻滞=阵发性房室阻滞甚至出现三相束支阻滞套用室相性心律不齐意义屡见不鲜严格意义上的阵发性房室阻滞概念系1:1房室传导时(或偶尔2:1房室阻滞时)，心房冲动骤然重复地被阻而不能下传，引起一过性房室传导完全中断，于房室传导恢复或次级起搏点产生逸搏之前，常有一段心室停搏时期，心室停搏时期往往因逸搏心律延迟发生而延长，导致显著血流动力学恶化的临床症状。
关于束支阻滞心电部分信息
束支传导阻滞又称为房室束支传导阻滞加上发生在房室束以下的传导阻滞可统称为室内传导阻滞
快速心率依赖型阵发性房室传导阻滞(AVB)常发生在伴有单支传导阻滞的器质性心脏病基础上,发生对侧的位相阻滞而出现Ⅲ°AVB
第三位相束支传导阻滞、位相型束支阻滞是近年来心电图学的一个新进展。一般分为两种类型:一种是在心率加速时出现束支阻滞,称为第三位相束支阻滞(心率加速性束支阻滞),一种是在心率减慢时出现束支阻滞,称为第四位相束支阻滞
三相阻滞又称心动过速依赖性束支传导阻滞当心率减慢时束支阻滞可消失而心率加快时甚至并未超出正常的心率界限则产生束支阻滞这多是由于束支的不应期病理性延长、复极期膜电位恢复较慢所致
阵发性完全avb大多数是在一侧束支完全性阻滞的基础上另一侧发生位相型阻滞的结果阵发性avb有两种类型一种是慢心律依赖的四相位阵发性avb另一种是快心率依赖的三相位阵发性avb病变部位可在希氏束亦可在室内传导分支上
三位相阻滞的主要电生理机制是在心肌缺血是细胞内钾离子外流所致
心率依赖型阵发性avb的病变虽可局限在希氏束内但大多数为双束支病变所引起的大多数阵发性avb是由右束支主干严重损伤引起不论在房室传导正常或出现心率依赖型阵发性avb时均呈右束支传导阻滞图形
心率依赖型阵发性avb可发生在病理情况下和生理情况下但大多数发生在病理情况
多数患者经药物治疗不理想多采用起搏器治疗防止恶性心律失常及心室停搏引起的as综合征
整理者：李士超
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