作者：陈少萍(第二医院)
顽固性室性心律失常在伴有器质性心脏病的患者中较为常见，并具有潜在猝死风险。通常频发性室性早搏（PVC）和非持续性室速（NSVT）在正常人群预后良好，并不增加死亡率，但在器质性心脏病患者中，可能增加死亡风险，风险大小与基础心脏疾病类型及程度相关；持续性室速（VT）最常见于心肌梗死后、非缺血性心肌病及先天性心脏病外科修补术后（主要为法洛氏四联症）的患者，VT和室颤（VF）是引起心源性猝死最主要的表现形式，占猝死的75％。目前室性心律失常的治疗策略包括药物治疗、器械治疗（体外除颤复律仪；植入型心脏除颤复律器（ICD）及双心室同步起搏／除颤(CRT／CRTD）和根治性措施（导管消融术与外科手术方法）。
尽管抗心律失常药物并不能根治任何心律失常，但又是临床治疗必不可少的基础治疗方法，急性期终止室速和平时预防与控制，对于减少心律失常发作起着重要作用。
1.频发PVC
频发PVC一般表现为心悸、胸闷、头晕、呼吸困难、咽喉部不适、干咳等。部分患者可无症状，仅体检发现早搏。24h动态心电图跟踪PVC数量，发现不同的时期数量可有变化。对于运动试验过程中诱发出的PVC，要考虑心肌缺血，需要行冠脉造影以排除冠脉狭窄。
在行抗心律失常药物治疗PVC前，应行实验室检查排除诱发心律失常加重的因素，比如心肌酶学、电解质、BNP等，而心脏超声和MRI检查则提供结构性心脏病的证据和心脏功能指标。
无症状的PVC一般不予抗心律失常药物治疗，症状性PVC可以选用I类及III类抗心律失常药。I类抗心律失常药为钠通道阻滞剂，减慢心肌细胞除极速度，抑制触发活动及自律性。IB类美西律（慢心律）控制PVC疗效较好，常用剂量-mg，q8h。IC类普罗帕酮（心律平）和莫雷西嗪也可治疗PVC，但效果不如III类抗心律失常药，常用剂量-mg，q8h，在心肌梗死、心肌病、心力衰竭患者IC类药物虽能控制心律失常，但会导致预后不良，引起病死率增加，不主张在这类患者应用。III类抗心律失常药为钾通道阻滞剂，延长复极时间，对于消除折返，抑制触发和自律性具有作用。胺碘酮在心功能不全伴发PVC患者中得到广泛应用，口服方法：mg，每日3次，一周后改为mg，每日2次，再一周后，mg，每日一次，用药期间开始每3-5天检测心电图和血钾，血钾不低于4.0mmol/L，若QT间期延长可提前减量维持。索他洛尔兼有?阻滞剂作用，不适合用于严重心力衰竭患者，常用剂量40-80mg，每日2次。
2.非持续性室速
非持续性室速（NSVT）最常发生于器质性心脏病，特别是扩张型心肌病、各种原因的心力衰竭，而高血压心脏病和先心病少见。NSVT临床常常无症状，于动态心电图中发现，但在某些情况下，NSVT会引起诸如黑曚、晕厥等症状，并可能导致持续性室速或心脏性猝死。对于缺血性心脏病伴发NSVT，治疗上应首先行血管重建术，充分的他汀类药物，RAS抑制剂和β受体阻滞剂治疗，氟卡因和索他洛尔会增加死亡率，胺碘酮能控制心律失常发作但对总死亡率无影响甚至轻度增加。因此，除了β受体阻滞剂，没有其他的抗心律失常药物被证实能预防心脏性死亡的发生，对于心肌梗死后EF40％的NSVT患者，没有证据需要应用除了β受体阻滞剂外的抗心律失常药物。但是，关于III类抗心律失常药胺碘酮的应用在不同的临床研究中结论不一致，GESICA研究认为胺碘酮能减少NSVT患者死亡率，而CHF-STAT和SCD-eFT研究则认为不能减少死亡率。
3.持续性室速
持续性室速（VT）大多发生在器质性心脏病，特别是缺血性心肌病和特发性心肌病。 目前大多数器质性心脏病室速尚缺乏可靠的根治手段，ICD加药物治疗对所有血流动力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选，心肌梗死患者并发VT会加重心肌缺血损伤，扩大心肌梗死面积，导致心功能短时间内恶化，破坏血液动力学的稳定性，如不及时治疗，将严重威胁患者生命。治疗药物以胺碘酮为首选，其次是利多卡因。胺碘酮应用方法：首剂冲击量mg+生理盐水20ml（10min），静脉微泵维持1.0-1.5mg/min6h，随后0.5mg/min18h，累计剂量不超过2mg，以后口服mg，3/日直至满足负荷剂量，改mg，1/日维持。利多卡因应用方法：首剂50-mg(1~1.5mg/kg)紧急静脉注射一次，如5-10min后无效，可再注射一次，但紧急注射累计剂量不宜超过mg，维持剂量1-4mg/min。对于特发性左后间隔室速，应选用维拉帕米5mg缓慢静推（3~5min），15~30min后可重复相同剂量。如果药物治疗不能终止，应考虑紧急电复律。对于任何VT患者，应同时注意纠正酸中毒、低血钾及低氧血症。预防发作可选用抗心律失常药物、ICD和射频消融治疗。在抗心律失常药物中，IB类慢心律单独使用效果较差，可联合胺碘酮提高疗效。IC类心律平仅用于无器质性心脏病患者。对于运动诱发的VT和先天性长QT综合征，应选择β受体阻滞剂。冠心病合并VT，应用β受体阻滞剂和胺碘酮疗效较好，但是已有的临床研究表明，冠心病合并EF下降的高危患者，目前尚无抗心律失常药（包括胺碘酮）治疗可降低病死率。儿茶酚胺敏感性多形性室速治疗方法应服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂和ICD植入。
总之，顽固性室性心律失常的治疗必须个体化，根据心律失常的类型、合并的基础心脏病、发作时的症状及发生心脏猝死的危险性综合考虑选择药物、植入装置和/或射频消融治疗等措施。当然，无论植入ICD，还是已行射频消融治疗的患者，优化的药物治疗都是必不可少的，重要的辅助治疗方法。临床医生应该充分掌握各类抗心律失常药物的适应症和正确的应用方法，以降低心血管事件的发生。
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