作者：王祖禄(医院)杨桂棠(医院)
起源于心室流出道的室性早搏（室早）和/或室性心动过速（室速）在临床上很常见，多数起源于右室流出道(RVOT)，但近年来左心室流出道（LVOT），尤其是主动脉窦（VOA）及其邻近区域的室早/室速的导管消融报告较多。由于VOA与RVOT和LVOT相毗邻，解剖结构较为复杂，仅靠室早/室速的十二导联体表心电图QRS波形态定位和传统的二维影像引导下的射频导管标测和消融方法有一定的局限性。心脏三维标测系统通过磁场和/或电场定位跟踪技术，可实时重建心腔三维电解剖模型，导管定位直观、明确，便于精确标测和消融复杂房性和室性心律失常，近年来得到广泛应用。然而，掌握心室流出道及其毗邻结构的解剖、体表心电图定位和传统电生理标测方法对应用三维标测系统引导特发性流出道室早/室速的导管消融仍然非常重要。
1VOA室早/室速的相关解剖和电生理基质
VOA是位于主动脉嵴和主动脉瓣环之间升主动脉壁向外的凹陷，与主动脉瓣相对，其壁由于向外扩张而变薄。VOA的下界是主动脉瓣环基底部，上界则为主动脉嵴，即主动脉壁的起始缘,其高度约为15mm左右。VOA根据位置和有无冠状动脉开口分为左冠窦、右冠窦和无冠窦（后窦）。冠状动脉开口一般位于VOA内，少部分位于VOA上方。无冠窦位置在三个窦中最偏后，相邻于三尖瓣环和二尖瓣环之间的前间隔，其后与房间隔邻接，其右缘与右房壁邻接，左缘与左房壁邻接。左、右冠窦分别邻近左、右心耳，两者左前方即为右室流出道（RVOT）。无冠窦与右冠窦的交界部正对三尖瓣前瓣和隔瓣的对合处，邻近中心纤维体，两者交界部的下方为室间隔膜部。希氏束穿越中心纤维体后走在室间隔肌部与中心纤维体之间，向前下行于室间隔膜部的后下缘，同时左束支的纤维陆续从主干发出。左冠窦瓣环与无冠窦瓣环之间的三角形瓣间隔，向下借纤维延续与二尖瓣前瓣相延续。左冠窦与二尖瓣环前间隔区的交界处为左侧纤维三角（leftfibroustrigone，LFT）区域，也是VOA邻近结构中室早/室速的易发起源区之一。VOA内室早/室速的发生基质可能为：(1)心室与VOA之间存在心肌纤维连接。对主动脉根部解剖的研究发现在相当比例的人类病理标本中，其左冠窦和右冠窦的底部存在半月形的心室肌纤维，类似于肺静脉肌袖，可能是VOA内消融成功的室早/室速产生的解剖基质；而无冠窦内类似的心室肌纤维在人类中通常缺如，可能为无冠窦内室早/室速极少发生的原因；(2)VOA内导管消融根治的室早/室速并非起源于VOA内，而是源于邻近的心室组织的心内膜深处或心外膜组织。
2VOA室早/室速的体表心电图定位
2.1VOA起源：VOA起源的特发性室早/室速在体表心电图下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上QRS波呈R形且高大直立，胸前导联也多表现为左束支阻滞图形。尽管V1导联呈rS型，但胸前导联R/S移行多位于V3以前，此为与RVOT起源室早/室速的重要鉴别点(尽管部分RVOT起源室早/室速的胸前导联R/S移行也可在V3之前)。左冠窦起源室早/室速其I导联以负向波为主，且多RⅢRⅡ，V1导联rS波中的r波较高、较宽（图1）；而右冠窦的室早/室速其I导联以正向波为主，且多RⅢ2.2左侧纤维三角(LFB)邻近区域起源（图1）：LFT为左冠窦与二尖瓣环前间隔区的交界处，邻近左室顶部（leftventricularsummit），室早/室速此处起源并非少见，其心电图特点为V1导联R波较高，V2-V3导联呈RS、Rs、R、rS形态，V4-V6导联多为高R波，但部分病例可有s波（图1）。其消融成功的靶点可位于左冠窦，也可位于主动脉瓣下或主动脉-二尖瓣环连接处，部分患者需要在心脏静脉系统内消融。此处心外膜起源的室早/室速多位于心大静脉的远端。其特点与左侧纤维三角邻近心内膜部位起源的室早/室速心电图特点类似。但大多数心外膜起源的室早/室速其QRS波起始部上升缓慢，亦即“假delta波”，有报道提示从QRS波起始部到顶峰所需要的时间大于整个QRS波时限的一半以上（0.55）。
2.3主动脉-二尖瓣环连接处起源：此处起源室早/室速的QRS波形态呈右束支传导阻滞型，V1-V6导联均以R波为主，V1导联QRS波呈qR波或R波，V6导联多呈Rs型（图1）；下壁导联正向波为主，但R波振幅较VOA起源略低，多伴降支切迹。
需要指出的是任何体表心电图定位标准均有一定的局限性，可能与心脏位于胸腔的部位、心脏形态、是否转位及其程度、室早/室速起源于VOA的部位、向左室或右室的优势传导或缓慢传导等因素有关（如右冠窦起源室早其胸前导联R/S转换通常晚于左冠窦，但在部分病例可晚于V4导联，也可在V1、V2导联即发生转换），最终定位取决于消融和标测导管标测结果，尤其是成功消融室早/室速部位。
3VOA室早/室速的标测方法和消融途径
3.1传统标测方法：激动标测与起搏标测是特发性室早/室速常用的靶点标测方法，但对于VOA起源室早/室速，激动标测更为准确。因主动脉瓣上大部分为纤维结缔组织，相当比例病例起搏难以夺获，即使能够起搏夺获，一般起搏阈值也较高，而较大的输出功率可能会夺获起搏部位附近的较大范围心肌，而产生不同的QRS波形态，故应了解此部位起搏标测的局限性，在部分病例中谨慎解读起搏标测结果。激动标测包括双极电极激动标测和单极电极激动标测，双极电极激动标测主要标测室早/室速发作时的最早激动时间，但也应观察局部电位的特征。室早/室速发作时，消融导管于VOA内消融靶点处常可记录到包含两种成分的心室电位，第一个电位为高频低振幅的收缩期前电位（或称舒张晚期电位），第二个电位为与消融导管单极记录的负向波同时发生的心室电位；窦性心律时，两个电位顺序发生倒转。右冠窦内消融成功的室早/室速通常局部可标测到更为提前的局部电位（图2）。室早/室速时体表心电图QRS波起点至希氏束电极和冠状静脉窦电极远端V波的时间间期有助于鉴别室早/室速起源于RVOT还是左室流出道，是起源于左冠窦还是右冠窦。室早/室速起源于右冠窦时，激动经室间隔传至右室，希氏束电极可较早记录到V波，而冠状静脉窦远端V波则较晚；而室早/室速起源于左冠窦时，激动经左室经室间隔传至右室，希氏束电极记录到V波的时间较晚，而冠状静脉窦远端V波则较早。单极标测可提供了室早/室速传导波阵的方向，当标测电极位于或接近室早/室速的起源点时，可记录到一个QS形单极腔内图。但单极标测在VOA室早/室速标测中有一定的局限性，因在主动脉瓣上的心室肌组织较少，激动扩布的时间较慢、范围较小，故在单极标测电极上难以产生较大振幅的电位，影响结果判定，故在VOA室早/室速的导管消融中，单极标测应结合双极激动标测和/或起搏标测的结果以提高消融成功率。
3.2消融途径：于VOA三个窦内导管消融治疗特发性室早/室速均有报道，占左室起源室早/室速的大多数，多位于左冠窦，部分位于右冠窦，无冠窦起源则非常少见；通过逆行主动脉途径分别在主动脉瓣上（多数病例）或主动脉瓣下（少数病例）可成功消融VOA室早/室速。少数病例室早/室速起源邻近心外膜侧或邻近主动脉-二尖瓣环连接处（AMJ），可分别经由心脏静脉系统（如邻近左冠窦的心大静脉远端）或AMJ消融成功。晚近有研究报告经穿刺房间隔途径在主动脉瓣下标测和消融可成功消融少数上述方法不能消融成功的病例（图3）。
3.3安全性：为防止潜在并发症的发生，主动脉窦内起源者，推荐先行主动脉窦内造影(尤其对于经验尚少的术者或解剖不明确的患者)，明确左、右冠状动脉开口和主动脉窦的解剖。放电消融前明确冠状动脉开口与消融靶点之间的解剖关系非常重要，两者之间距离大于0.8-1cm时，采用适宜的射频能量消融通常安全；消融过程中密切观察导管位置、心电图变化及患者症状。鉴于特发性室早/室速通常预后良好，对于起源部位十分邻近或位于冠状动脉口部或标测时最早心室激动位于VOA内但试消融无效的心律失常，应适时放弃于VOA内消融。消融前进行精细的靶点标测以减少VOA内无效放电次数，亦有助于减少并发症的发生。少部分患者室早/室速起源可能邻近冠状静脉远端（通常在心大静脉的远端或心前静脉的近端），此处消融常常受限于放电时阻抗过高，使放电能量受限，多数病例即使使用盐水灌注导管高流量盐水灌注时也难以增高放电能量，而且过于邻近冠状动脉也限制了在心脏静脉内消融，故应严格掌握在心脏静脉内消融的指征（图4）。
4三维标测引导VOA室早/室速的导管消融
4.1三维标测系统特点：目前常用的心脏三维标测系统主要有CARTO电解剖标测系统（CARTO-XP，CARTP-3），EnSite-NavX三维标测系统。心脏三维标测系统通过同时获取不同时刻标测和消融导管头端的位置和局部心内电图两种信息，有机地将心内电生理信息（激动时间和电压等）与腔内空间解剖结构结合在一起，确定心动过速的激动顺序，激动传导的方向、路径和范围，明确心律失常的局灶激动和折返激动机制，明确有无疤痕基质，有助于提高导管消融的成功率、降低复发率和降低X-线辐射量等。由于VOA及其邻近区域毗邻右室流出道、左室流出道、主动脉瓣上和瓣下、左侧纤维三角、主动脉-二尖瓣环连接、冠状动脉等复杂解剖结构，故心脏三维标测系统的使用更为重要。
4.2三维标测系统引导消融参考流程：(1)根据体表心电图QRS波形态初步估计流出道室早的起源部位，判断VOA起源室早/室速的可能性,做好术前准备（是否应用三维标测系统；是否有冠状动脉造影的可能性；向患者和/或家属交代手术成功率、术中可能风险等）。(2)右室进行电解剖标测，并标注希氏束的位置，除标测右室流出道外，应常规对肺动脉瓣上、瓣下区域进行标测。如果RVOT无理想消融靶点，但最早激动部位位于RVOT的后部，则起源部位不能排除主动脉右冠窦或左冠窦（图2）；如果最早激动部位位于流出道的前部较高的部位（肺动脉瓣或瓣上水平），应注意排除室间隔前上部、左室顶部/左侧纤维三角部位起源。(3)VOA起源室早/室速消融策略：通过室早/室速时体表心电图和激动和/或起搏标测排除RVOT（含肺动脉瓣上）起源室早/室速后，标测VOA三个窦时，应根据影像解剖（左前斜位下LCC位于左侧、RCC位于右侧、NCC位于后下方；右前斜位时LCC位于左上方、RCC位于LCC的略下方、NCC位于RCC的右下方；必要时可行冠状动脉造影明确解剖）、局部电位特征（NCC局部A波振幅高、RCC内V波振幅高、RCC和NCC交界处可记录到希氏束电位）等明确LCC、RCC、NCC各个窦所在位置，必要时标测主动脉瓣下、主动脉-二尖瓣环连接处和/或心脏静脉系统，如果在左冠窦内或主动脉瓣下或主动脉-二尖瓣环连接处标测室早/室速时局部心室激动提前时间与心脏静脉系统内标测结果相近，则首选在左冠窦内或主动脉瓣下或主动脉-二尖瓣环连接处消融，消融无效时方考虑在心脏静脉系统内消融，此时应行选择性冠状动脉造影以明确与消融导管的距离，并采用较低的消融能量和较短的消融时间放电，从而避免或减少冠状动脉损伤和/或冠状静脉系统穿孔等并发症。
小结
近年来较多研究表明，起源于VOA或其邻近组织的特发性室早/室速较为常见。由于VOA位于心脏的中心部位，其邻近组织解剖结构复杂，且由于在个体病例中其起源部位不同、激动优势传导和/或传导速度不同，其所表现出的体表心电图、心电生理特征等可能有所不同，故有时体表心电图定位和心内电生理标测较为复杂，有一定的局限性；由于解剖的复杂性及在部分病例室早/室速起源部位邻近重要的解剖结构（如希氏束，冠状动脉等），操纵消融导管有时难以到达有效消融部位或导管消融存在一定手术风险，故安全、有效地消融VOA邻近区域的室早/室速仍是导管消融心律失常的热点和难点之一。心脏三维标测系统可能有助于提高VOA邻近区域室早/室速导管消融的成功率和安全性，降低并发症。
图1.邻近左侧纤维三角(LFT)区域室早体表心电图形态
注：LCC，左冠窦；GCV，心大静脉远端；AMC，主动脉-二尖瓣环连接
图2.RVOT与RCC解剖关系及经RCC成功消融室早
注：RVOT，右室流出道；RCC，右冠窦；NCC，无冠窦；左图红色箭头为室早前提前之电位
图3.经房间隔穿刺途径主动脉瓣下成功消融室早
注：Aorta，主动脉；LV，左室；余同图1-2
图4.经心大静脉(GCV)远端成功消融室早
左图：室早心电图形态和GCV起搏标测形态相同
注：CS，冠状静脉窦；余同图1-3
