诊所医生要做好群众的健康管理服务，包括常见病、多发病的一般门诊诊疗，并对诊断明确、病情稳定的慢性病患者进行规范化治疗指导，及时将超出诊治能力的患者转诊到乡镇卫生院或综合医疗机构。
大部分病人的健康意识落后，认为防病和治病是一码事，医院。
在病人们看来，做检查只是为了让医生多挣钱。
当前我国成人高血压、糖尿病、脂肪肝及代谢综合征等慢性疾病发病率不断攀升，通过引进健康管理理念，形成以治疗慢性病为中心，兼有健康管理、康复理疗等功能的疗养新模式正慢慢改变人们的生活。
这种慢病特色门诊适应慢性病人慢性康复治疗的实际需求，也充分挖掘医疗潜力，增加了医疗机构的盈利项目。
这就要求我们门诊医生一方面多学习慢性疾病的诊疗新方法，另一方面，和门诊患者保持良好的沟通，确立了正确的治疗理念。
最重要的理念有两点：
健康是金我很重要
有一位病人退休前任单位部门经理，退休后开了一家公司，生意红火。他患有高血压、冠心病，几次复诊血压不正常，经常发作心绞痛，靠含服硝酸甘油缓解。医生了解到病人常常忘记服药，因为“太忙了”。于是在一次复诊中医生与他进行了这样的谈话：
您现在公司买卖不错吧？
是，订单非常多，都做不过来。
家里也很顺利？
没错，两个儿子都很争气，都在国外发展得很好。
家里也买了新房子？
是，最近还买了新车。
但是您的健康有比较大的问题。所以我请您考虑一个问题。
您上面所谈到的一切好的方面，能够有意义，有价值，是需要前提的……
什么前提？
就是您有个好身体。您良好的健康就好比一大长串“0”前面的“1”字，只有先有健康，您所有的成功才有价值和意义。想象一下，如果您因为血压控制不好，出现了脑卒中、心肌梗死或尿毒症，您一旦病倒了，您上面所提到的所有得意之处对您还会有意义吗？
（病人沉默片刻）大夫，你说的这个问题我从来没有意识到。看来血压控制的怎么样对我来说确实很重要，需要我认真对待了……
这位病人在这次谈话之后，治疗态度有了根本转变，病情很快得到控制，心电图有了根本的好转。为什么呢？就是通过医患交流与沟通使他树立了正确的健康理念，获得了治疗动力。
如何使病人获得治疗动力需要个体化。对于退休后人员来说，强调保持健康，使晚年生活不但长寿，还有好的生活质量，容易被接受。对于失落感强的病人，给与心理疏导，重新获得享受夕阳红的信心则是第一位的。许多老年高龄病人常说的一句话，是“活不活没啥意思”，非常担心自己成为儿女的累赘。医生要给与关爱和鼓励：60岁以后，只要坚持治疗使身体各方面保持较好状态，就能与健康人一样享受人第二个黄金岁月。人往往生活在自己的梦想之中。医生如果能够准确了解病人的不同“念想”，有的放矢给与点拨，就有可能激发病人的持久的治疗动力。这些“念想”可以包括参加孙子的成人仪式、退休后孝顺母亲、出外旅游、写一本书等等。
我只要听医生的话，认真治疗，会慢慢好起来；
我高兴，我遇见好大夫，我满意，我正在好起来……
高血压
例如，一位新发高血压病人，经门诊三次非同日测量血压均高于/mmHg，医生建议，您可以确定血压高于正常；但是在正式开始治疗以前，我们需要对您有关心血管方面的危险因素进行一下全面的评价，除外继发性高血压，这就要作一些检查。“有什么项目？”“化验一下血常规，尿常规，血液生化项目如血糖、血脂、肝功能、肾功能、血钾钠氯离子，还有X胸片、腹部B超检查、眼底检查等。”“这么多检查，有这个必要吗？而且需要多少钱？我没有想到要作这么多检查。”“这些检查对于您来说非常重要，关系到后续治疗方案的确定和药物的选择。如果您暂时不愿意，比如因为经济有困难，我们可以先选择最重要的几项，其它项目以后再做。”此时，病人往往说，还是听您的，只要是确实需要的项目，我可以做。但是如果医生说：那就随您的便，反正病长在您的身上，您对自己不负责，我也没有办法——则会引起病人的反感：这医生说话怎么呛人呢？
在门诊中经常会遇到这样的情况。医生认为自己的治疗方案非常合理，但是在病人复诊时却发现疗效不满意，血压或血糖的控制没有达到目标。常见医生说，这种药对您不合适，我给您换一种吧，然后频繁地更换药物，疗效仍然不稳定。实际上最可能的是，病人根本没有按照医生的嘱咐按时服药（因为没有理解或忘记），或者服药的方式不对，影响了治疗效果。在门诊高血压管理随访中，如果病人三周随访血压仍然不达标，医生就应该拿出时间与病人沟通，了解医嘱执行情况，比如服药品种、时间、方式、剂量等细节。
例如，高血压治疗中最常见的问题是每天第一次的服药时间过晚。尤其是老年病人常习惯早饭后服药，一般在7点半到8点之间，如起床晚服药时间就更晚。经调查笔者所管理的病人原来约有约50％的病人存在这类问题。而人体生理上血压高峰在8点出现，上午病人来复查血压时由于药物还没有发挥作用，造成血压不正常的假象；也是造成上午高血压并发症多发的可能原因之一。所以医生在开药时应该嘱咐病人要在早上7点前最好在6点半服药，以确保有效控制血压，利于防止心血管并发症的发生。
另一个常见问题是剂量不够。病人恐惧药物副作用，应该一日服两次的药物如尼莫地平，只服一次药，造成血压波动。
第三是服药方法不对，如本人曾经遇到一位病人，服用阿卡波糖已经2片，但是餐后血糖仍然控制不满意，经过了解病人一直是吞下药物的，而且病人经常腹泻（为肠蠕动较快体质），医生给与解释说明这种药物正确服法应该嚼碎、随第一口饭服下，之后病人餐后血糖恢复正常，病人恍然大悟，怪不得服药二年来效果不好呢！
第四个问题是随意停药。许多高血压病人由于心血管功能尚好，血压虽然高于正常，却没有不适症状。当经过治疗血压正常后常随意停药，造成血压波动和病情进展。通过沟通改变病人凭感觉用药的认识误区，才有可能保证治疗的有效进行。例如一位因高血压、冠心病住院治疗的病人，在出院后一个月突发心律不齐，频发室性早搏。原来病人停服了美多心安，导致β受体戒断综合征的出现。经解释病人才理解不得随意停药的重要性，以后没有发生类似问题。
糖尿病
先举一个例子：病人张某某，男性，74岁，因为冠心病再发心绞痛，接受冠状动脉搭桥手术；术前发现糖尿病，术后出现酮症酸中毒，抢救脱险后大隐静脉手术刀口全层开裂，约请社区医生上门换药。
第一次上门服务中，医生见右下肢伤口有15厘米长，约1.2厘米深，如蛤蟆嘴状张开。当时病人非常悲观，眉头紧锁，认为痊愈希望渺茫。查空腹血糖与餐后血糖均高于正常。医生首先说明伤口愈合与血糖水平密切相关，后者又与饮食、运动情况直接联系，而情绪好坏在糖尿病的治疗效果方面有不可替代的作用。所以首先要有对治疗的信心，才能获得康复的“通行证”。说白了，嘴角朝上走（笑着），血糖才会朝下走。病人被医生逗乐了，一下子氛围充满温馨。
医生在每天上门治疗时，指导病人自我监测血糖和饮食营养配餐，调整胰岛素用量，嘱咐病人每天要有活动。经过20天病人血糖接近正常水平但是仍常波动，伤口愈合缓慢。医生发现病人由于腿伤走路困难，活动量不足，让病人多活动上肢，病人说不知道如何增加活动，有畏难情绪。医生手把手教病人作“伸张正义”的手操，并设计了一张记录表，要求每日登记运动量。正由于目标明确，病人非常配合，从每日做一遍逐渐增加到二遍、三遍、五遍，并坚持每日二次自我血糖监测，血糖迅速恢复正常并得到保持，伤口愈合明显加速。
在第45天时病人一时高兴晚餐吃得过饱，夜间发作腹胀和胸痛，血糖骤升，病人情绪产生波动。医生再次予以鼓励，并主动作检讨，认为自己没有嘱咐周到，相信只要注意控制饮食情况会很快好转。病人信心得到增强，血糖在二周后恢复正常水平，伤口在60天后痊愈。
另一个例子，病人同时存在两种以上的慢性病，需要服用两种或三种以上药物时，沟通成本更大。比如，一位男性、80高龄新发现高血压病，血压重度升高，同时伴有左心室肥厚，心功能减退。选择左旋氨氯地平和卡托普利联合治疗高血压。病人表示希望减少药物品种，医生给与解释，治疗方案同时兼顾了控制血压和保护心脏，有利于使肥厚的心肌变薄，使心功能得到保护。但是病人仍然不肯听从医嘱长期服药，而一旦治疗中断，病情就发生反复，病人再来复诊。问他为什么不愿意服药，病人回答说：是药三分毒啊，回头血压治好了，肝肾坏了怎么办？医生解释：目前心脏如同发动机，因为高血压所累，运转已经不正常，如果不治疗，会很快把肝肾也“拖垮”的。这样的医患沟通要耗费医生比较多的时间，但是却能够显著提高慢性病管理效果，因为病人得到的治疗信息越全面，执行起来就越认真，这真可谓“磨刀不误砍柴工”。
门诊的全科医生要善于、也能够通过努力把病人带回到生命春天的阳光里。
这种感觉真好！
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