来源:中国心脑血管病网
作者：武汉医院院长黄从新教授
房颤抗栓治疗
栓塞危险评估体系
栓塞危险评估体系中的危险因素包括充血性心衰或左室功能障碍（C）、高血压（H）、年龄≥75岁（A）、糖尿病（D）、卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）、血管疾病（V）、年龄65-74岁（A）以及性别（女性）（Sc）。主要评分见表1.年以前的欧美指南推荐CHADS2，而年ESC指南推荐使用CHA2DS2-VASc，年AHA/ACC/HRS指南同样推荐CHA2DS2-VASc。而中国指南（）两种方法均推荐，但主要是CHADS2。
表1.栓塞危险评估体系
危险因素
年以前
CHADS2
ESC
CHA2DS2VASc
充血性心衰或左室功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄≥75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
2
2
血管疾病（V）
-
1
年龄65-74岁（A）
-
1
性别（女性）（Sc）
-
1
最高积分
6
9
抗栓治疗指南推荐
年ESC指南对CHA2DS2-VASc≥2分者，推荐应用OAC（口服抗凝药），评分为1分者，应用OAC或阿司匹林75-mg，首选OAC，而评分为0者，建议服用阿司匹林75-mg或不需抗栓，首选后者。年AHA/ACC/HRS指南对阿司匹林抗栓的推荐进一步弱化，对CHA2DS2-VASc≥2分者，总体上推荐华法林或新型抗凝药物，对终末期CKD患者推荐华法林，对中重度CKD患者建议减量使用新型抗凝药物，对冠脉血运重建后的患者推荐氯吡格雷+OAC（非阿司匹林）；评分为1分者，指南建议不抗凝或口服抗凝，服用阿司匹林；评分为0者，建议不抗凝。
出血风险评估
欧洲指南首次提出出血风险评估，中国指南明确提出出血风险评估，但中国临床实践中未进行系统的出血风险评估。出血风险评估主要是根据HAS-BLED评分，见表2。如HAS-BLED评分≥3分，说明出血高危。
表2.HAS-BLED评分
字母
临床特征
H
高血压
1
A
肝肾功能异常（各1分）
1或2
S
卒中
1
B
出血病史或出血倾向
1
L
不稳定INR（目标INR时间60%）
1
E
老年（65岁）
1
D
药物（抗血小板、非甾体抗炎药物或过量饮酒（各1分）
1或2
最高9分
抗栓治疗的临床应用
房颤抗栓治疗不足是国内外均存在的问题。年《ArchInterMed》发表的一篇文章指出，65%的患者未抗凝，6%INR超目标值，仅有15%INR在目标值范围，未达到目标值13%INR。
年《中华内科杂志》发表的一篇文章指出，我国服用华法林仅占1.7%，而服用阿司匹林的占37.9%，卒中发生率高达12.1%。虽然近十年抗栓治疗观普遍受到重视，但规范抗栓治疗与需要抗栓治疗间相差甚远。在我国，新型口服抗凝药近年应用到临床，但没有相关的临床研究资料。
控制心室率
心室率控制目标
旧指南强调严格控制心室率，即静息时心室率为60-80bpm，中等运动量时为90-bpm。RACEII试验显示，对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可适度放宽（静息时＜bmp），并不影响预后。
年AHA/ACC/HRS指南推荐：（1）症状性房颤患者：严格控制心室率，静息时心室率＜80次/分（IIa，B）；（2）左室功能正常的无症状性房颤患者可以采用宽松的心室率控制策略——静息时心室率＜次/分（IIb，C）。
指南推荐的心室率控制药物
地高辛-的指南均建议：①静脉应用地高辛推荐用于无心室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A）；②口服地高辛可有效控制房颤患者静息时心室率，适用于存在心衰、左室功能不良或活动少的患者（I，B）；③联合应用地高辛和β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB控制房颤患者静息和运动时心室率是合理的（IIa，B）。年指南强调地高辛控制运动时心室率效果差等弊端，提出使用地高辛可能会增加死亡率。建议使用地高辛时需要定期监测血药浓度，并且，地高辛不推荐作为房颤患者控制心室率的一线用药。
胺碘酮-的指南建议：①推荐静注胺碘酮用于无房室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率（I，A）；②当其他药物治疗不成功或禁忌时，静注胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C）；③当β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、地高辛单独或联合用药不能有效控制静息和运动时心室率，可考虑口服胺碘酮（IIb，C）；④静注胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定的房颤患者控制心室率（IIb，B）。年指南推荐：①静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）；②当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）；③合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B），因此，胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低。
我国心室率控制现状
我国心室率控制以药物治疗为主，绝大部分慢性房颤患者采取控制心室率的策略。但缺乏以下研究数据：①采取心室率控制患者的比例；②心室率控制最佳范围；③遵循指南达到目标值的比例及效果。
导管消融
导管消融的适应证
导管消融治疗房颤最大的争议是适应证。国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融的适应症。国内导管消融发展迅速，国内指南年即提出，对症状明显的阵发性房颤导管消融可作为一线治疗，国内的导管消融发展非常迅速。
年中国房颤指南推荐：①对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗；②对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选择性患者中可作为一线治疗；③对于存在心衰和/或左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关；④对于病史较长、不伴明显器质性心脏病的症状持久性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一。
ESC指南推荐：①药物治疗无效、症状明显的阵发性房颤，建议行导管消融（IIa，A）；②药物治疗无效、症状明显的持续性房颤，可考虑行导管消融（IIa，B）；③对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的AADs不能控制症状时考虑导管消融（IIb，B）；④对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心室率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（IIb，B），有症状的持久性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb，C）。
年ACCF/ACC/HRS指南推荐：①对于症状明显、AAD治疗无效、左房大小正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病的阵发性房颤，在有经验的中心（超过50例/年）导管消融在维持窦律上是有用的（IIa，C升至I，A）；②对于有症状的持续性房颤，导管消融治疗是合理的（IIa，A）；③对于左房明显扩大或左室功能显著降低的有症状阵发性房颤，导管消融治疗可能是合理的（IIb，A）.
AHA/ACC/HRS指南强调：①至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（I，A）；②至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（IIa，A）；③症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（IIa，B）；④对于至少1中I类或III类AAD无效或不耐受的症状性、长期持续性房颤，导管消融是可以考虑的（IIb，B）；⑤导管消融可作为反复发作的症状性、持续性房颤使用AAD治疗前的首选治疗策略（IIa，C）。导管消融治疗房颤的适应证明显扩大。
我国导管消融发展现状
我国导管消融发展迅速，医院开展了消融。年导管消融房颤近2万例，多采用三维标测、复合术式消融，医院已经开展冷冻消融。
年卫生部注册资料显示，年导管消融共例，较年增长13.5%，其中房颤占例，其为不完全统计，初步估计约2万例。初期陈发性房颤成功率68.4%。目前房颤消融即刻成功率为92.1%，随访12月要，窦律维持率70.3%。主要并发症逐年下降，年5.26%，下降到现为0.74%。
在临床研究方面，完成了全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性临床试验——经导管射频消融治疗心房颤动的多中心临床研究（AFCT），对不同的消融术式进行了对比研究。结果提示，复合术式的成功率高于单一术式；即刻评判成功的标准越严格，远期窦律维持率越高。
国家“十二.五”科技支撑计划（BAI11B12）在年1月1日启动，计划于年12月31日完成。为心房颤动发生机制及干预方法学研究（CAPA研究）。CAPA是经导管消融与药物治疗心房颤动的对比研究，预计入选房颤患者例，随机进入药物治疗组或导管消融组，通过3年随访，观察两种治疗方法对生存率、心血管事件、外周血管事件、出血事件、窦率维持情况以及患者生活质量等的影响。
左心耳封堵与卒中
非瓣膜性房颤中90%的血栓来自于左心耳，风湿性心脏病房颤60%的血栓来自于左心耳。因此，左心耳是血栓的一个重要孕育地，要重点北京中科白殿风医院白癜风能根治好吗
