房颤患者的卒中风险高于同龄的非房颤患者，约增高6～8倍，但房颤卒中的发生率仍然被低估。在中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛上，上海交通医院刘少稳教授就华法林预防房颤卒中的临床应用进行了介绍。华法林可有效预防与房颤相关的卒中发生。2/3由房颤引起的卒中可通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂进行预防（INR2～3）。对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗。有研究指出，调整剂量的华法林能减少缺血性卒中，降低全因死亡率。值得注意的是，该研究中许多接受VKA治疗的患者在卒中事件发生时未应用VKA或抗凝强度不足。作用机制与用法华法林是维生素K拮抗剂，可抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，但抑制作用产生的半衰期不同，分别为60h、6h、24h、40h。在华法林的应用过程中剂量等方面变异较大，40%的原因与遗传因素有关，另外还包括体重、性别等因素。一般不推荐华法林基因检测，但它对特殊病例（耐受剂量过大或过小的患者）具有一定指导意义，但意义不大。国人华法林的平均维持剂量是2.98mg；≥75岁的患者华法林平均维持剂量（2.3mg）显著低于年龄＜75岁患者（3.02mg），而女性（2.2mg）小于男性（3.62mg）。中国专家共识推荐，中国人的初始剂量建议为1～3mg，一般不建议给负荷剂量。中国人的维持剂量大约3mg，那么初始剂量也可给3mg。刘教授强调，如果患者为住院病人，那么起始剂量可给3mg，如果患者是门诊病人，那么因其检测频率低，起始剂量应低于维持量（3mg）。当患者不需要迅速抗凝时，可小剂量开始逐渐调整，通常在2～4周达到目标范围。下列情况下应适当降低初始剂量：1）门诊使用，检测不方便；2）老年和具有出血风险的患者。开始华法林治疗后，开始后数日就需检测INR，待稳定（连续两次INR在2～3之间）后可以1周1次，再稳定后就两周1次，一个月1次。目前指南建议最长间期是一个月1次。初期高凝状态在华法林应用初期会有高凝状态，有研究指出由试验药物转为华法林治疗的前30天栓塞风险增加。对于新诊断的房颤患者，启动华法林抗凝治疗的前30天卒中风险较其后增加，峰值出现在应用华法林的3天内。华法林也可通过抑制蛋白C、蛋白S产生促凝作用（6h达标），而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而产生的抗凝作用真正起效时间是在72h左右。从多篇个案报道中，华法林致血栓/皮肤坏死，多数在治疗初期3～5天，见于蛋白C/蛋白S缺乏症。处理对策：血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素与华法林桥接：对疑为抗凝蛋白C/S缺乏症的患者初始应用应行肝素/低分子肝素与华法林桥接。但是一级预防是否常规应用肝素/低分子肝素纠正初期高凝状态尚未明确。INR异常升高或出血华法林剂量调整方式与TTR和患者的临床事件相关，INR在2～3之间华法林剂量不变，超出范围调整每周剂量的10%～15%。刘教授提到，对于INR异常升高或出血的患者，处理方式如下：1.INR3.0但≤4.5（无出血并发症）：适当降低华法林剂量（10%～15%）或停服1次，1～2日后复查INR，寻找和纠正影响抗凝强度的因素。2.INR＞4.5但＜10.0（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6～12h后复查INR，当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。3.INR≥10（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6～12h后复查INR；若患者有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。4.严重出血（无论INR如何）：停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。随时监测INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。注意事项：凝血酶原复合物一瓶大约单位，转INR速度快，作用明显。指南中建议使用量超标，计算出来大约是10瓶，但实际工作中我们一般1瓶就够用。如果按指南剂量，有可能一下导致高栓塞状态。患者教育与管理优化华法林抗凝治疗管理的优化离不开仪式管理抗凝患者的能力提高与知识更新，抗凝门诊的建立与各级医师抗凝管理水平的提高也将对患者安全有效的药物治疗起重要作用。刘少稳教授强调，在患者教育中，务必要告知遵嘱服药的重要性，并保持食物中VitK含量一致，慎用阿司匹林、中药制剂等其他药物，避免过量饮酒或酒精摄入量的变化。患者在服用华法林期间应注意避孕，并告知药物不良反应及出血征象的识别方法。总结最后，刘教授作了以下总结：1.抗凝是房颤的核心治疗策略。2.合理应用华法林，优化华法林抗凝治疗的管理。3.华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子活化而发挥抗凝疗效。不需要常规基因检测指导治疗；不建议初始常规应用负荷量；INR在1.0到5.0之间，增减每周剂量的10%到15%。初期数天或每周监测INR，稳定后4周监测1次。初始高凝状态需要警惕，必要时进行桥接治疗。INR升高及出血的处理：减量，停药，维生素K，凝血酶原复合物。
5.利尿剂通过排钠排水减轻心脏容量负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中最常用的药物。长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测血钾、血钠水平变化。用法：呋塞米20～40mg或托拉塞米10～20mg静脉注射，2分钟内注射完毕，10分钟内起效；如用药半小时后症状未缓解，肺部啰音未减少，加大利尿剂用量，静脉注射后静脉滴注维持，呋塞米最大剂量为mg/d，托拉塞米最大剂量为mg/d。6血管扩张剂可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低收缩压，减轻心脏负荷。收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞mmHg的患者通常可安全使用；收缩压为90～mmHg的患者应谨慎使用；收缩压＜90mmHg的患者禁用。①硝酸酯类药物：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下能减轻肺淤血，可快速减轻心肌缺血和改善冠状动脉灌注，特别适用于ACS合并心力衰竭的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量为5～10μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，控制收缩压为90～mmHg。如连续应用数天，需每天增加剂量，以减轻其耐药性。②硝普钠：适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜由小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加至50～μg/min，静脉滴注，疗程不应超过72小时，使用过程中应注意避光、密切监测患者血压及肝肾功能。③重组人脑利钠肽（rhBNP）：通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）有效降低心脏前、后负荷，同时具有排钠利尿作用，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统活性，阻滞急性心力衰竭演变中的恶性循环，可改善充血性心力衰竭患者的血流动力学障碍，延缓心肌重构。用法：奈西立肽，先给予负荷剂量1.5～2.0μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.01μg/（kg?min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3天，不超过7天。7正性肌力药可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应，适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血的患者。需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者应用正性肌力药可能有害，因为正性肌力药本身的血管扩张特性或其与血管扩张剂联用导致的血压下降和（或）心率增快可降低冠状动脉血流灌注，对患者不利。①洋地黄类药物：能轻度增加心输出量，降低左心室充盈压和改善症状。用法：毛花苷C0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4小时后可再用0.2mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情适当增加剂量。AMI急性期患者24小时内不宜使用洋地黄类药物。②多巴胺：2～5μg/（kg?min）静脉滴注，有利于改善急性心力衰竭患者的病情。小剂量[＜3μg/（kg?min）]有选择性地扩张肾动脉，促进利尿作用；大剂量[＞5μg/（kg?min）]应用有正性肌力作用和血管收缩作用；＞10μg/（kg?min）时可增加左室后负荷和肺动脉压，对患者不利。③多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。用法：起始剂量为2～3μg/（kg?min）静脉滴注，最高可用至20μg/（kg?min）。常见不良反应包括心律失常和心动过速，偶可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。④磷酸二酯酶抑制剂：兼具正性肌力作用及降低外周血管阻力作用，适于对洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的急、慢性心力衰竭。用法：米力农，负荷剂量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静脉注射，后0.25～1.0μg/（kg?min）维持静脉滴注，每日最大剂量不超过1.13mg/kg。常见不良反应包括低血压和心律失常。⑤左西孟旦：一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的cTnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥舒张血管作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。冠心病患者应用不增加病死率。用法：起始剂量为6～12μg/kg静脉注射（＞10分钟），继以0.1μg/（kg?min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接使用维持剂量，防止发生低血压，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。⑥血管收缩药物：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于使用了正性肌力药仍出现心源性休克或合并显著低血压状态患者。上述药物可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并升高血压，但以增加左心室后负荷为代价。8抗凝药物对于合并ACS的冠心病患者，抗凝治疗（如LMWH）是重要的治疗措施之一，而对于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高的患者，也推荐应用。对于STEMI患者，肝素可作为PCI和溶栓治疗的辅助用药；而对于NSTE-ACS患者，肝素除作为PCI的辅助用药外，还是早期保守策略的重要治疗用药。UFH皮下注射吸收差，因此推荐静脉注射。而LMWH是由UFH解聚产生，分子均一性好，较少黏附于血浆蛋白和细胞表面，血流动力学稳定。与UFH相比，LMWH的优势在于：使用方便、不需监测凝血时间、出血并发症发生率低，直接PCI术后可以LMWH代替UFH抗凝。目前临床常用的LMWH包括依诺肝素、那曲肝素钙、达肝素等，具体用法可参见本指南相关章节。值得注意的是，在使用LMWH时低体重者应减量，肾功能不全者慎用，肌酐清除率＜30ml/min者可选用UFH，同时监测ACT。9右心室梗死合并急性右心衰竭的治疗①扩容治疗：右心室AMI引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭表现时，宜扩张血容量。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺；②不宜使用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压；③如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。
北京中科医院是骗子白癜风品牌影响力单位
