本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):--
作者：李勇军，刘西平
摘要
目的
探讨青年男性急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的临床特点。
方法
对年1月至年8医院心内科收治的例确诊为ACS并行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）的男性患者进行回顾性分析。将其分为两组：青年组（年龄≤44岁，共80例），老年组（对照组，年龄≥60岁，共例)。对比分析两组基线资料、临床类型、并发症及CAG结果的差异。
结果
（1）青年组原发性高血压（高血压）、脑卒中、慢性肾功能不全患者比例低于老年组，差异有统计学意义（P＜0.01或0.）；而血脂异常、心血管病家族史、吸烟、饮酒、肥胖或超重的患者比例均高于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组临床类型均以ST段抬高型心肌梗死为主，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）青年组与老年组单支病变、双支病变、多支病变比例比较，差异有统计学意义[51.3%（41/80）vs.27.4%（29/）、27.5%（22/80）vs.48.1%（51/）、21.2%（17/80）vs.24.5%（26/），P＜0.]。两组罪犯血管均以左前降支为主，其次为右冠状动脉；青年组罪犯血管病变类型以局限性病变为主[38.8%（31/80）vs.23.6%（25/），P＜0.05]、老年组以弥漫性病变为主[25.0%（20/80）vs.48.1%（51/），P＜0.]；青年组罪犯病变主要发生在血管中段（51.2%，41/80），而老年组罪犯病变主要发生在血管近端（46.2%，49/）；青年组冠状动脉狭窄Gensini积分低于老年组，差异有统计学意义[（55.3±30.7）分vs.（65.9±29.0）分，P＜0.05]。
结论
血脂异常、吸烟、肥胖或超重是青年男性ACS的主要危险因素。青年男性ACS冠状动脉病变程度相对较轻，多为单支、局限性病变，罪犯血管以前降支多见，罪犯病变常在血管中段，临床合并症及并发症较少。
急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是冠状动脉性粥样硬化性心脏病心脏病（冠心病）的最严重形式，患者如果没有经过适当的治疗和管理，病死率很高。近年来，随着生活水平提高，饮食结构的改变，我国ACS发病率明显增高，且发病群体有明显的年轻化趋势，且多以ACS为首发表现，男性占绝大多数。青年人大多无既往病史及使用心血管相关药物史，其ACS临床表现、冠状动脉病变特点等与老年人比较可能会有不同表现，及早采取干预措施可以明显改善预后。本文将年轻男性ACS患者的临床症状与老年男性ACS患者进行比较，以期为临床提供治疗参考依据。
1资料和方法
1.1一般资料
从年1月至年8医院心血管内科连续收治住院、确诊为ACS并行冠状动脉造影检查（coronaryangiography，CAG）的例患者中收集到例男性患者，其中青年男性80例，年龄（40.1±5.0）岁；老年男性例，年龄（68±6.8）岁。两组年龄比较，差异有统计学意义（P0.05）。
入选标准：ACS包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。选择≤44岁的青年男性及≥60岁的老年男性，均为首次发作ACS。
排除标准：（1）女性，45~59岁的中年人，非首次发作ACS；（2）非心脏源性胸痛、结构性心脏病、心肌炎、主动脉夹层及其相关的ACS；（3）严重肝及肾功能衰竭、肿瘤、血液、呼吸、消化系统等疾病；（4）严重感染急性期；（5）病历资料不完整、未实施CAG。
1.2研究方法
对比分析两组患者基线资料、临床类型、并发症及CAG结果。
1.3冠状动脉造影结果判断
全部患者均急诊行CAG，采用Judkins法造影。CAG结果由2名以上有心血管介入资质、导管操作经验丰富的专科医师确定，采用国际通用的目测直径法及Gensini积分法[1]判断冠状动脉狭窄程度。冠状动脉直径减少≥50%为有临床意义的病变，冠状动脉直径减少＜50%为轻度狭窄，50%～74%为中度狭窄，75%～89%为重度狭窄，90%～99%为极重度狭窄（次全闭塞），%为完全闭塞。病变累及左前降支（leftanteriordescending，LAD）、左回旋支（leftcircumflexartery，LCX）、右冠状动脉（rightcoronaryartery，RCA）及主要分支中三支及以上者为多支病变。根据年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）冠状动脉病变分型：局限性病变（A型）为长度＜10mm的狭窄，管状病变（B型）为长度10~20mm的狭窄，弥漫性病变（C型）为长度＞20mm的狭窄。
1.4入院全球急性冠状动脉事件注册危险评分
根据全球急性冠状动脉事件注册（globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE）危险评分系统，入院评估指标包括：年龄、心率、收缩压、血清肌酐浓度、心力衰竭Killip分级、院前心脏骤停、ST段变化及心肌酶升高。采用GRACE评分软件进行计算。
1.5统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料以（均数±标准差)表示，采用独立样本t检验。计数资料以百分数表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
老年组原发性高血压（高血压）、脑卒中、慢性肾功能不全患者比例高于青年组，差异有统计学意义（P＜0.01或0.）；而青年组血脂异常、心血管病家族史、吸烟、饮酒、肥胖或超重的患者比例均高于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.01、P＜0.05、P＜0.）；糖尿病患者比例老年组虽稍高，但差异无统计学意义（P0.05））。两组基线资料比较，详见表1。
2.2两组临床类型、并发症及临床转归比较
两组临床类型分布差异无统计学意义（P0.05）。青年组Killip分级Ⅰ级患者比例高于老年组[80.0%（64/80）vs.65.1%（69/），P＜0.05]，Ⅱ级无统计学差异，青年组无KillipⅢ、Ⅳ级患者。青年组与老年组比较，除心室颤动[0比5.7%（6/），P＜0.05]外，其余心律失常发病率比较，差异无统计学意义（P0.05）。青年组无室间隔穿孔及左心室附壁血栓形成，而老年组各有1例。住院30d死亡[0比6.6%（7/），P＜0.05]。青年组GRACE危险评分、预计院内30d病死率明显低于老年组，差异有统计学意义（P＜0.）；GRACE危险分层青年组以中低危为主，老年组以高危为主，无低危患者[P＜0.]。两组GRACE危险评分及预计院内30d病死率比较，详见表2。两组患者临床类型、并发症及临床转归比较，，详见表3。
2.3两组冠状动脉病变情况比较
青年组以单支病变为主（51.3%，41/80），而老年组以双支病变为主（48.1%，51/）。罪犯血管两组均以LAD为主，其次为RCA，两组间罪犯血管分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间罪犯血管狭窄程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。青年组罪犯血管病变类型以局限性病变为主（38.8%，31/80）、老年组以弥漫性病变为主（48.1%，51/）。两组间管状病变比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。青年组罪犯病变主要发生在血管中段（51.2%，41/80），而老年组罪犯病变主要发生在血管近段（46.2%，49/）。青年组冠状动脉狭窄程度Gensini积分低于老年组，差异有统计学意义[（55.3±30.7）分vs.（65.9±29.0）分，P＜0.05]。两组其他冠状动脉病变情况比较，见表4。
3讨论
ACS是冠心病的主要形式，因其高发病率、高病死率已经成为一个全球性的主要健康问题之一。我国ACS发病率和病死率虽仍低于西方发达国家，但近年来随着生活水平的提高及饮食结构改变，国人ACS发病率呈快速增长趋势，且发病年轻化倾向明显。青年人冠心病多以ACS为首发表现，其中男性占绝大多数。本研究从例ACS患者中共收集到了82例44岁以下的青年人，占总数的13.6%，而其中女性只有2例，男性80例，男性比例高达97.6%，这与国内外报道基本一致[2,3]。青年男性常因吸烟、酗酒、熬夜、久坐不动等不健康生活方式、社会压力较女性大等关系致使发生ACS风险明显高于女性，且该年龄段女性仍有较高雌激素水平保护，动脉硬化的风险较低。本研究中青年男性血脂异常、吸烟、肥胖或超重比例均高于老年男性，原因除了青年人生活方式、饮食结构等与老年人存在不同之处外，还主要与老年人生理变化特点密切相关，我国的流行病学研究显示，男性在65岁以前血清三酰甘油、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度随年龄增长逐渐升高，以后随年龄的增长逐渐下降，主要与老年人饮食摄入量减少及肝脏合成胆固醇能力下降有关，而在此过程中低密度脂蛋白胆固醇浓度相对稳定，但其抗氧化作用减弱[4,5]；其次老年人由于高血压、脑卒中等于原因，发生ACS前可能已接受较长时间的他汀类药物治疗。
本研究中青年组、老年组ACS均以ST段抬高型心肌梗死为主，临床类型构成比上差异无统计学意义。不同的是老年组中3例不稳定型心绞痛患者的罪犯血管为中至重度狭窄；1例心电图表现为ST段抬高型心肌梗死（伴心房颤动），CAG示罪犯血管完全闭塞，经血栓抽吸后造影示冠状动脉轻度狭窄，应考虑血栓栓塞可能性大。而青年组中2例不稳定型心绞痛（1例为变异型心绞痛），CAG提示冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS），冠状动脉内注入硝酸甘油后造影罪犯血管狭窄消失，故考虑心绞痛为CAS所致；1例心电图表现为ST段抬高型心肌梗死（伴心房颤动），CAG示罪犯血管仅轻度狭窄，考虑CAS或血栓栓塞并自溶可能。研究表明CAS可以发生在正常血管或有病变的血管，它不仅是变异型心绞痛的病因，还可导致其他类型心绞痛、急性心肌梗死甚至心脏性猝死。一项韩国的研究对例CAG无明显血管狭窄的胸痛患者进行了乙酰胆碱激发试验，例出现CAS，阳性率为69.4%。我国学者向定成等[6]对64例主诉静息性胸痛、冠状动脉造影无明显血管狭窄的患者行乙酰胆碱激发试验，阳性率为72%。
众所周知，动脉粥样硬化是ACS迄今为止最常见的原因之一，但ACS还有其他病因，如先天性畸形、血管痉挛综合征、冠状动脉解剖异常及血管炎等。然而，在排除动脉壁显著异常方面血管造影并不是很完美的技术，因为心肌梗死可以发生在冠状动脉造影正常的动脉，这种情况在年轻人更为普遍，约有20％的比例[7]。必要时需使用冠状动脉内光学相干断层成像或血管内超声协助诊断。年轻人CAS较常见，可能与吸烟（也可能吸毒，如可卡因、大麻等）比例较老年人高有关。吸烟已明确是CAS的独立危险因子，而可卡因的使用与ACS的发病率相关[8]，大麻则可能是年轻人心血管并发症的一个潜在的触发因素[9]。血栓栓塞是发生ACS的另一个诱因，主要见于合并心房颤动的患者。
本研究显示青年组冠状动脉狭窄程度Gensini积分、GRACE危险评分、预计院内30d病死率明显低于老年组，大多无心力衰竭或仅有轻度的心力衰竭，无心室颤动、室间隔穿孔、左心室附壁血栓等严重并发症，无死亡病例；而老年组有一定比例的重度心力衰竭、心源性休克、心室颤动甚至死亡，分别出现1例室间隔穿孔和左心室附壁血栓形成，原因除了年龄因素、本身合并疾病较多外，还可能与老年组双支病变、多支病变比例较青年组高，并且多为近段、弥漫性病变，对血流动力学影响较大有关。
综上所述，血脂异常、吸烟、肥胖或超重是青年男性急性冠状动脉综合征的主要危险因素，因此，应早期采取干预措施，特别是对具有心血管病家族史的患者。青年男性ACS冠状动脉病变相对较轻，多为单支、局限性病变；罪犯血管以前降支多见，罪犯病变常位于血管中段，临床合并症及并发症较少见，及早干预罪犯血管，预后较好。
参考文献（略）
