心力衰竭(心衰)和心房颤动(房颤)存在高发病率和病死率，随着人类预期寿命的延长，发病率逐年增加，加重社会经济负担。这两种心血管疾病因病理生理学特征相互影响、促进，形成恶性循环，心衰程度越重房颤发病率越高，心功能Ⅲ~Ⅳ级(NYHA分级)的房颤发生率为20%~29%[1]。病死率增高，国外多个观察研究和随机临床试验表明心衰合并房颤患者的再住院、住院天数和住院病死率增加[2-3]。据估算，心衰合并房颤患者超过万例[1]。本文行前瞻性观察性研究分析本院近3年来心衰合并房颤患者临床事件的影响因素，为临床识别高危患者改善心衰合并房颤预后提供依据。
资料和方法1.研究对象:连续入选年2月至年8医院住院的所有收缩性心衰合并房颤患者。收缩性心衰入选标准:因心衰症状收入院，或出院诊断包括心衰、心功能不良、心功能Ⅲ或Ⅳ级，且超声心动图示左心室射血分数(LVEF)0.40(辛普森法)为必备条件。房颤入选标准:①出院诊断阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤；②多导联心电图、24h动态心电图诊断房颤。排除标准:①急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死引起的急性心功能降低的患者；②住院期间死亡，不能随访者。调查内容包括患者一般情况、心衰病因、房颤类型、伴随其他疾病史，住院期间实验室检查、超声心动图和药物治疗情况。多次入院患者调查其首次入院资料。
2.方法:所有符合心衰合并房颤患者从入选开始每半年进行电话随访，确认患者预后，终点事件为全因死亡，随访率%。根据患者是否有临床事件进行分组，在随访过程中进行心脏移植手术者纳入临床事件组。
3.统计学处理:采用SPSS22.0统计软件包进行统计学分析。对所有计量资料进行正态性检验，非正态分布指标对数转换后行正态性检验，符合正态分布指标纳入分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用绝对值/百分比表示。单因素分析采用Ⅹ2和t检验。多因素Cox生存分析心衰合并房颤者发生临床事件的独立危险因素。所有分析以双侧95%可信区间(CI)为统计标准，以P0.05为差异有统计学意义。
结 果1.一般资料(表1):年2月至年8医院住院共入选例收缩性心衰患者，合并房颤的73例患者纳入研究，房颤类型包括阵发性房颤27.8%、持续性房颤(包括永久性房颤)71.2%。随访(16.80±10.19)个月，24例患者死亡(占32.9%)，6例(占8.2%)接受心脏移植术，临床事件总发生率41.1%。发生临床事件患者和未发生临床事件患者基线临床资料的对比分析发现，临床事件发生者心功能Ⅳ级所占比例、右心室直径、基线胆红素水平、氨基末端脑钠肽前体(NT-Pro-BNP)、高血压病史、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)治疗与无临床事件者的差异有统计学意义(均P0.05)。
2.单因素分析风险值(表2):通过单因素分析，女患者较男患者风险高(HR＝3.43，95%CI1.30~9.，P＝0.)，心功能Ⅳ级比Ⅲ级风险高(HR＝2.55,95%CI1.17~5.60，P＝0.)，NT-Pro-BNPpg/ml比pg/ml风险高(HR＝2.70，95%CI1.26~5.78，P＝0.01)，右心室内径增加(HR＝1.07，95%CI1.~1.14，P＝0.)、基线总胆红素水平增高(HR＝1.02，95%CI1.~1.03，P＝0.)、直接胆红素水平增高(HR＝1.03，95%CI1.01~1.05，P＝0.)、血红蛋白水平降低(HR＝1.02，95%CI1.~1.，P＝0.)的风险高，有高血压病史(HR＝0.37，95%CI0.16~0.83，P＝0.)，应用ACEI/ARB治疗(HR＝0.36,95%CI0.17~0.76，P＝0.)风险低。
3.多因素Cox生存分析发生临床事件的独立危险因素(表3):应用多因素Cox生存分析模型校正性别、心功能分级、高血压病史、右心室内径、基线总胆红素水平、直接胆红素、血红蛋白、NT-Pro-BNP、ACEI/ARB治疗后，发现基线总胆红素水平增高(HR＝1.09，95%CI1.01~1.18，P＝0.)、血红蛋白降低(HR＝1.02，95%CI1.~1.04，P＝0.)是发生临床事件的独立危险因素，治疗上应用ACEI/ARB(HR＝0.33，95%CI0.12~0.91，P＝0.)可以降低临床事件者风险，差异有统计学意义。
4.排除6例接受心脏移植患者后分析影响心力衰竭合并心房颤动死亡事件危险因素(表4):单因素分析示女性较男性风险高，心功能Ⅳ级比Ⅲ级风险高，NT-Pro-BNP水平增高、基线总胆红素水平增高、直接胆红素水平增高、血红蛋白水平降低的风险高?有高血压病史、治疗上应用ACEI/ARB及β受体阻滞剂的风险低。多因素Cox生存分析影响死亡事件的独立危险因素:在校正上述因素后，发现女性、血红蛋白水平降低、NT-Pro-BNPpg/ml是死亡事件风险的独立危险因素，治疗上应用β受体阻滞剂可以减少死亡风险事件。
讨论房颤是心衰中最常见合并的一种心律失常，两种疾病常合并存在，且相互影响，导致患者病死率增加。房颤与心衰并存的患者，远期预后差。最新Ferreira等[2]观察研究和随机临床试验表明心衰合并房颤患者的再住院、住院天数和住院死亡率增加。Mamas等[3]开展一项包括例以上心衰患者荟萃分析表明，合并房颤患者的死亡率增加33%，Framingham前瞻性研究显示，在基础诊断为房颤的患者中，随访中出现了心衰，使其死亡率在男患者中增加2.7倍，而女患者为3.1倍，同样，在基础诊断为心衰患者中，随访过程中发生了房颤，男性死亡率增加1.6倍，女性增加2.7倍[4]。
心衰是各种原因导致的心脏心室充盈及射血能力受损，引起的器官、组织灌注不足及循环淤血。本研究入选患者主要以NYHA分级评价心功能情况，未入选因急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛及急性心肌梗死)等急性缺血事件引起的急性心功能降低的患者。冠脉综合征尤其是急性心肌梗死患者，经过血运重建改善急性缺血状态后，心功能能明显改善。若发生急性冠脉综合征1个月后心功能无明显改善或冠心病发展至缺血性心肌病，且符合超声心动图LVEF0.40，则在研究入组范围内。
心衰时血流动力学异常是导致肝功能损害的主要发病机制:一是心输出量降低引起肝脏血液灌注不足，二是右心室功能不全、体循环压力增高导致肝静脉血流回流受阻，从而造成肝静脉压升高、肝淤血[5]。两者均导致肝细胞损伤甚至坏死，影响肝细胞对胆红素的摄取、转化和排泄能力，引起血清胆红素水平升高。通过有创血流动力学监测发现，严重心衰患者总胆红素水平与肺动脉楔压、右心房压明显相关[6]。心衰患者总胆红素水平升高是疾病恶化及病死率增加的危险因素之一[7]。国外多个研究亦证明包括总胆红素在内的肝功能异常可预测心血管死亡，且总胆红素水平升高是心衰患者死亡、心血管临床事件者最强预测指标[8-9]。本研究选取心衰合并房颤的患者，根据随访结果，Cox多因素分析，也证实了基线总胆红素水平是增加心衰合并房颤患者发生临床事件风险的危险因素。
心衰患者心功能越差，贫血的患病率越高。有报道心功能Ⅳ级患者贫血率高达80%[10]。血红蛋白水平下降的原因:①细胞因子如肿瘤坏死因子水平升高，会部分抑制血细胞生成；②胃肠道功能下降，铁摄入减少，引起缺铁性贫血，应用阿司匹林或抗凝药使出血风险增加而出现失血性贫血；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，产生水钠潴留，引起稀释性贫血；④ACEI干扰肾脏红细胞生成素(EPO)产生和骨髓EPO活性；⑤肾功能不良，肾脏灌注不足，EPO产生减少，同时发生蛋白尿，也可使EPO、转铁蛋白从尿液中丢失[11]。本研究血红蛋白水平降低是心衰合并房颤患者发生临床事件风险的独立危险因素，在心衰中，神经-内分泌和RAAS激活占有重要位置[12]。ACEI大型临床试验的证据，确立了ACEI在治疗心衰中的地位，显著降低病死率、心脏性猝死发生率和心衰住院率。在ACEI的应用指南中，建议将ACEI作为所有射血分数下降的心衰患者的一线药物(证据水平A，Ⅰ级)必须且终身使用，除非存在禁忌证(Ⅰ类，A级)。目前没有大规模的心衰合并房颤的试验，本研究分析心衰合并房颤的患者临床事件，表明应用ACEI/ARB是有意义的保护性因素。β受体阻滞剂是一种常见的房颤和心脏衰竭的管理的第一线药物。比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛已被证明在降低心衰的死亡率显著效益，是标准化治疗的一部分。无论是紧急和长期用药，他们广泛地使用于控制心室率。初始用药因其负性肌力，需要逐渐增量至达到目标心率，也需要与其他血流动力学作为参照。本研究中排除行心脏移植术患者后，分析心衰合并房颤患者死亡事件影响因素，应用β受体阻滞剂是有意义的保护性因素。高血压是导致心衰的主要危险因素，可使心衰发生率增加3倍，有效降压可减少50%的心衰发生率。但在已确诊心衰的患者中，多个试验表明原发性高血压和较高的收缩压水平。与心衰死亡率风险降低独立相关[13-14]。能维持较高收缩压水平，可以耐受ACEI和β受体阻滞剂药物治疗，预后较好，收缩压降低(mmHg，1mmHg＝0.kPa)，不能耐受药物治疗者预后差。本研究单因素分析风险中既往有高血压病史患者临床事件风险低，考虑与此上原因有关。
心脏移植为治疗终末期心衰的唯一有效手段，终末期心脏病患者，采取完善的内科保守治疗或者常规外科手术均无法治愈，预期寿命小于12个月应考虑行心脏移植。在随访过程中，有6例终末期心衰患者通过伦理委员会讨论无有效治疗手段，预期寿命小于12个月，进行了心脏移植术，归在临床事件组。若将此6例排除后分析死亡影响因素，发现女性、血红蛋白水平降低、NT-Pro-BNPpg/ml是死亡事件风险的独立危险因素，治疗上应用β受体阻滞剂可以减少死亡风险事件。由于本研究入选的患者女性比例较小，所以性别对于死亡风险性评价的意义还有待于更多试验支持。
综上所述，在临床中，房颤和心衰常同时存在，相互促进，使死亡率增加。心衰合并房颤患者死亡率高，心功能分级越差，预后越差，多因素Cox生存分析提示总胆红素增高、血红蛋白水平降低是增加临床事件风险的独立危险因素，ACEI/ARB药物的应用有助于降低临床事件风险，改善预后。
中英文摘要、参考文献略文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷3期中华心律失常学杂志官方白癜风可以医治吗公益中国援助定点白癜风医院
