1.病例摘要
患者女，8岁，60kg，cm。主因“妊娠34+周，胸闷、气短半月，加重1d”入院。患者咳嗽，咳黄色痰，伴右侧季肋部疼痛，尚能平卧。查体示：体温（T）37.5℃，血压/60mmHg（1mmHg=0.kPa），心率次/min，呼吸频率次/min，神志清，颈静脉怒张，双肺可闻及湿啰音，心律不齐，心尖部可闻及/6级舒张期杂音，腹部膨隆，双下肢凹陷性水肿，神经反射阴性。既往未进行体格检查，自诉自妊娠前几年，时有乏力感，不能做重体力活。
术前检查：血常规示：白细胞（WBC）11.5×/L，红细胞（RBC）3.0×/L，血红蛋白（Hb）95g/L，血细胞比容（Hct）0.3，血小板（PLT）50×/L；凝血检查示：纤维蛋白原7.38g/L；生化检查示：白蛋白5g/L，球蛋白4g/L，电解质正常。心电图示：左心房增大，T波改变。心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全，肺动脉高压（重度），心包少量积液。胎心监测：尚可。
术前诊断：①孕产0（GP0），妊娠34+周；②风湿性心脏病，二尖瓣狭窄；③肺动脉高压。
.麻醉管理
.1术前评估
.1.1实际麻醉术前评估
.1.术前评估分析
.1..1纽约心脏病学会（NYHA）分级
.1..临床危险因素评估
.1..3心脏病患者非心脏手术风险分类
.1..4如何评估术前心功能？
可根据病史、体格检查和辅助检查（包括心电图、心脏超声等）来评估患者的心功能。如患者入院时坐轮椅或平车进入病房，肢体水肿或须服用洋地黄制剂，提示患者存在严重心功能不全。左心室射血分数（LVEF）50%也提示心功能不全。
心功能储备反映人体活动的能量储备，其与心肺功能密切相关，常根据“代谢当量（MET）”（表3）来评估患者心功能储备。MET10提示心功能储备优；MET=7~10提示心功能储备良好；MET=4~6时心功能储备中等；MET4时心功能储备差，非心脏手术时心脏意外风险明显增大。
本例患者心功能不全，且妊娠期血容量增加，胎儿娩出后血流动力学变化较大，提示围术期发生恶性心律失常和心力衰竭的可能性较大。
.术中管理
..1实际麻醉术中管理
..1.1麻醉选择
..1.麻醉准备
..1.3麻醉实施
..术中麻醉管理要点
...1完善的监测
...控制心率
...3防止循环系统剧烈波动
...4控制液体输注量
..3术中可能事件及处理
..4术中管理分析
..4.1妊娠合并心脏病患者的麻醉方法选择
对妊娠合并心脏病患者行剖宫产的麻醉方法目前仍无统一定论，各类报道中关于连续硬膜外麻醉和全身麻醉均有成功的案例，其中大部分报道显示，连续硬膜外麻醉具有明显优势。连续硬膜外麻醉遵循缓慢、分次给药、逐渐扩散平面的原则，全身麻醉采用尽量缩短麻醉诱导与胎儿娩出之间的时间间隔，并尽量维持血流动力学平稳的方法。
对于本例患者，采用连续硬膜外麻醉的方式，并遵循缓慢、分次给药、逐渐扩散平面的原则，维持术中血流动力学稳定。
..4.二尖瓣狭窄麻醉管理原则
二尖瓣狭窄麻醉管理原则有以下几点：①防止心动过速，发生心动过速时，心脏舒张期缩短，左心室充盈减少，心排血量随之下降；②防止心动过缓，每分钟心排血量为心率与每搏量的乘积，如心动过缓，失去代偿功能，血压将显著下降；③右侧压力增高和左侧心排血量降低使心脏应变能力变小，应格外注意所给予药物的剂量，以及液体输注的速度；④除非血压下降明显，一般不用正性肌力药物，因为正性肌力药物通常无效，而且可能使循环进一步恶化；⑤血压下降明显时，为保证主动向冠状动脉供应血流，应给予血管升压药；⑥出现心房颤动伴过快室率时，给予洋地黄，以控制心率；⑦保持足够的血容量，但要注意输注液体的量及速度，以防止肺水肿的发生；⑧患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。
..4.3术中心律失常及其处理[4]
二尖瓣狭窄患者在麻醉期间常发生心律失常，较常见的有心房颤动、室性期前收缩和心室颤动。
术中发生心律失常的常见原因
二尖瓣狭窄患者因心房扩大、压力升高及心房肌纤维化病变，导致心房肌各部分的不应期很不均匀，从而诱发心房颤动。如患者术前应用大量利尿剂，造成隐匿性低钾血症和低镁血症，均可导致心律失常。患者入手术室后，在麻醉诱导前，心电图可呈现心房颤动或室性期前收缩等。
心律失常的治疗
术中无论心房颤动或室性期前收缩均可使左心室每搏量显著减少，从而影响血流动力学的稳定，因此应积极进行预防和治疗。
治疗措施包括：麻醉中使血钾、血镁维持在正常范围内。当出现室性期前收缩时，可静脉输注利多卡因或胺碘酮，一般在用药后数分钟，室性期前收缩即可消失或减少，必要时可重复用药。当发生室上性、室性心动过速或心室颤动时，应立即施行电复律，同时静脉输注利多卡因或胺碘酮。
..5本例患者的术中管理实践经验总结
本例患者为危重孕产妇，麻醉前准备充分，采用连续硬膜外麻醉，并遵循少量、缓慢、分次给药的原则，控制麻醉平面在T8~S1，麻醉效果确切，较少出现血流动力学波动，监测完善，并对不良事件的发生作出了全面的准备。术中严格控制液体输注量，给予利尿、扩血管及强心治疗，与患者配合顺利、完成手术。术中持续监测心功能、容量状态、氧供、氧耗等，维持血流动力学稳定，患者顺利渡过围术期。
.3术后管理
.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
.3.1.1实际术后管理
.3.1.术后可能事件分析
.3.术后管理分析
.3..1术后心功能的维持
心功能的维持是术后管理的重点，判断心功能的指标有血压、CVP、心排血量、心排血指数（CI）、尿量等。术后通过持续监测以上指标，补充血容量和或应用正性肌力药物，来维持循环稳定。
.3..术后镇痛治疗
术后疼痛可引起一系列并发症，如高血压、出血等。术后剧烈疼痛可引起血流动力学波动，加重心力衰竭，甚至可导致死亡。因此，对术后疼痛要引起足够的重视，术后需常规采取疼痛治疗措施，其中患者自控硬膜外镇痛（PCEA）为最佳选择。
.3.3本例患者的术后管理实践总结
本例患者进入SICU后循环十分平稳。术后给予利尿、限制液体输注量、稳定心率及给予正性肌力药物等治疗，以维持循环稳定；另外，调节电解质、酸碱平衡，选择良好的术后镇痛措施，以及进行严密的监测，均为患者平稳渡过围术期的关键因素。
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