9岁男孩，在朋友家中开始感到身体不适。母亲发现他似乎有些疲惫，面色差；曾出现几次呕吐，随后有短暂的意识丧失。患儿被送到急诊时是清醒的，心律不规整。12导联心电图如图1所示。该患儿的心电图提示何种心律失常？
图1
A.室性心动过速
B.心室颤动
C.房室结折返性心动过速
D.预激房颤
答案：D
多形性室性心动过速（图2，上）和预激合并房颤（图2，下）的心电图非常类似，都有宽QRS波、QRS波振幅变化以及不规则的RR间期。两种节律在儿童中都是特别罕见的，特别是在没有结构性心脏病的儿童中更为罕见。不规则宽QRS心动过速的鉴别诊断包括：缺血引起的多形性室性心动过速、长QT综合征、电解质异常等。但是对于一个9岁的QT间期正常的儿童，这份心电图考虑为预激合并房颤。
图2
患儿血压为65/42mmHg，毛细血管充盈时间2-3秒。患儿清醒，可回答问题，但仍胸部不适。考虑给予药物改善心动过速，使用下列哪种抗心律失常药物最安全？
图3
A.腺苷
B.地高辛
C.普鲁卡因胺
D.维拉帕米
答案：C
普鲁卡因胺是Ia类钠通道阻滞剂。钠通道阻滞剂是一个不错的选择，它可以使预激合并房颤患者转为窦性心律。利多卡因也是一种安全的药物，但不太可能终止这种心律失常。腺苷、地高辛和维拉帕米（钙通道阻滞剂，CCB）不推荐用于治疗急性室性心动过速的管理。普鲁卡因胺可减缓旁路传导，并终止房颤。腺苷、地高辛和CCB也可以通过房室结减慢传导，但他们可以增加旁路传导，可能诱发室颤。
图4
患儿突发意识丧失，脉搏不可及。心电图如图5所示。你应该立即给予何种干预？
图5
A.普鲁卡因静脉推
B.同步电复律
C.非同步电复律
D.呼叫心脏病专家
答案：C
图5提示该患儿从不规律的宽QRS心动过速变成了无脉搏室颤，非同步电复律可成功终止这种发作。经过这种干预后，患儿心电图如图6（静息状态）所示：PR间期短（92ms，蓝色箭头），宽QRS（-ms），电轴左偏。心电图诊断为？
图6
该心电图为窦性心律，WPW模式，诊断为预激综合征，与心律失常相关。预激综合征是从动通过旁路从心房顺行下传到心室，在希浦系统正常激活之前提前使局部心肌去极化。这一局部预激导致短PR间期和QRS波起始部δ波（图7，箭头）。心电图上预激的程度取决于通过房室结和旁路激动心室肌的数量、传导能力和旁路的位置。
图7
年，Wolff、Parkinson和White描述了心电图上所见的束支传导阻滞模式、短PR间期和心动过速发作。此后不久，命名为WPW综合征。目前WPW综合征的估计患病率为0.1%～3%。儿童中大约2/3的室上性心动过速是由旁路导致的，其中60%在心电图上可找到旁路的证据。在所有旁路中，50%位于左侧，30%位于隔膜，20%在右侧。
图8
WPW综合征最常见的表现是房室折返性心动过速（AVRT），后者是由房室结和旁路之间的折返波旋转传导引起的。95%的病例中，旋转波为顺行前传（房室结/希浦系统为顺传支，前传型AVRT，图9-左图），形成窄QRS波；仅有5%的病例为逆传（旁路为顺传支，逆传型AVRT，图9-右图），形成宽QRS波。
图9
图10为成功的射频消融后的图形。本例患者有预激合并房颤，这是一种罕见的心律失常，可导致患者猝死。旁路不具有房室结的递减属性，这一属性可使传导减慢，使心室在收缩之前达到最大充盈。在房颤时，心房率可达＞次/分，可经由旁路快速传导到心室诱发室颤。
图10
敬请期待下篇……
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