就诊时间：年6月。
主诉：“间断胸痛5年，加重10天”。
现病史：患者5年开始出现胸痛，活动时可以诱发，休息5～10分钟可缓解，10天前再发胸痛，持续超过30分钟，向背部放射，医院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”。
危险因素：高血压，吸烟。
既往史：高血压5年，无糖尿病。
个人史：吸烟史25年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。未闻及干湿性啰音。心音有力，心律不齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：3.01ng/ml；50U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅲ、aVF导联病理性Q波。
彩超诊断报告：左室舒末内径56mm，EF59%，未见室壁运动异常。
初步诊断诊断依据：间断胸痛5年，加重10天，胸痛持续30分钟，伴有大汗；TnⅠ增高；有高血压病史。
病症：1、急性非ST段抬高型心肌梗死；2、高血压3级；3、高胆固醇血症。
危险评估：高血压，TnⅠ增高，GRACE评分。
给药情况：阿司匹林mgQd；氯吡格雷75mgQd；氯沙坦钾mgQd；瑞舒伐他汀20mgQn。
冠脉造影造影时间：年06月08日。
造影前用药：给予肝素单位，PCI中追加肝素单位。
造影结果（一）：左主干末段80%狭窄，伴有局限夹层，累及LAD开口。LCX近端80%狭窄。LAD近段70%狭窄，向右冠提供侧支。
造影结果（二）：右冠近段80%狭窄，可疑夹层，血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：右优势型，右冠近段80%狭窄，可疑夹层，血流TIMI3级，左主干末段80%狭窄，伴有局限夹层，累及LAD开口，前降支管壁不规则，向右冠提供侧支。LCX发育细小近端80%狭窄。
手术过程手术过程（一）：首先处理RCA近段病变，以2.5mm球囊预扩张后，置入支架3.5×23mm，以4.0球囊后扩。
手术过程（二）：对LAD及LM病变进行了OCT扫描，发现内膜破裂及薄的纤维帽还有大量脂质池。
手术过程（三）：与LAD至LM串联置入3.0×18mm，3.5×24mm支架。
手术过程（四）：造影看结果比较满意，OCT扫描发现支架贴壁不良并且支架梁可见血栓。
手术过程（五）：用4.0mm球囊后扩张LM支架。
手术过程（六）：最终结果。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgQd；替格瑞洛90mgBid；氯沙坦钾mgQd；瑞舒伐他汀20mgQn。
术后随访结果：6个月后复查超声心动图，EF60％，LVDd55mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点及其解决方案：冠脉造影可以判断该病变为冠脉自发夹层，三支血管病变，累及左主干，OCT可见内膜撕裂，巨大脂质池，薄纤维帽等不稳定斑块征象。与家属协商后同时支架治疗，先处理右冠病变，再处理LAD至LM病变，给予强化抗血小板治疗。
需要更积极抗血小板治疗的理由：1）患者为急性心肌梗死；2）左冠、右冠同时置入支架，且累及左主干；3）病变为不稳定斑块，并且术中可见支架附壁血栓。
论证与分析：年ACC指南推荐：应用P2Y12抑制剂治疗时优先选择替格瑞洛是合理的。
证据引用：中国PCI指南指出，NSTE-ACS患者推荐首选替格瑞洛——ⅠB推荐ESCNSTE-ACS指南，所有无禁忌证缺血中－高风险患者，不论起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛——ⅠB推荐。
其他总结：当病变为不稳定斑块时最好强化抗血小板治疗，特别是累及左主干。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：可疑支架贴壁不良时应用；左主干支架时应用；支架数量多时应用；分叉病变时应用；有重要血管存在严重病变未处理时应用；急性心肌梗死患者保守治疗或者急诊PCI之前使用；与低分子肝素合用时要注意减少低分子肝素剂量。
医生简介何东方：毕业于北华大学医学院，现任首都医科医院心内科副主任医师，从事心内科工作15年，对心内科相关疾病具有广泛而深刻的认识。目前主要从事冠心病介入诊疗工作，每年完成PCI手术约例。曾经在纽约STJosephy医疗中心访问学习。擅长对冠心病及心律失常的诊断与治疗，特别是冠状动脉粥样硬化的早期诊断，不稳定斑块的影像特征，冠状动脉功能性评价，与心理因素相关的心肌缺血等方面有较深入的研究并达到国际先进水平。对复杂冠心病的介入治疗，快速及缓慢性心律失常的诊断与治疗具有丰富经验。曾主持或参加多项科研项目及人才计划项目。
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