作者：医院刘霞
1CRT型心脏起搏器的定义和基本心电图特点
CRT型心脏起搏器的定义是：心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy）起搏器。所谓再同步治疗是指起搏双心室，使其恢复同步的收缩功能，因此CRT型心脏起搏器也称为双心室起搏器。通常CRT型心脏起搏器需要植入三根电极，分别为右心房、右心室和左心室，因此常又称为三腔起搏器。
CRT型心脏起搏器的右心电极与双腔起搏器类似，左心室的电极，其实是通过冠状窦进去后，进入靠近左室侧壁后或者后壁的静脉，在心外膜起搏（见图1）。由此可见CRT型心脏起搏器的起搏心电图有二大特点，一是房室顺序起搏，二是心室顺序起搏。心室顺序起搏可以表现为基本同步、先右后左和先左后右等三种起搏形式。心室基本同步的心电图特点是QRS波时间和形态基本正常（图2和图3）。先右后左的心电图特点是QRS波时间增宽，形态类似左束支阻滞图形（图4）。先左后右的心电图特点是QRS波时间增宽，形态类似右束支阻滞图形（图5）。
由于CRT型心脏起搏器电极安放的特点，临床上最常见的异常是左心室电极的脱位和起搏不良。
图1.CRT型心脏起搏器的电极安放
图2.双心室基本同步起搏
注：心电图特点：窦性心律，P-V间期ms，二次心室脉冲几乎重叠，QRS波时间ms。12导联中QRS波形态类似于左束支阻滞的图形。
图2.图1中V2导联放大图形
注：QRS波前可见振幅高低不同的二次脉冲，V-V间期约20ms。
图3.先右心室后左心室起搏
注：心电图特点：窦性心律，P-V间期ms，一次心室脉冲，QRS波时间ms。12导联中QRS波形态类似于左束支阻滞的图形。
图4.先左心室后右心室起搏
注：心电图特点：窦性心律，P-V间期ms，一次心室脉冲，QRS波时间ms。V1导联中QRS波形态类似于右束支阻滞的图形。
2CRT型心脏起搏器动态心电图的分析与诊断
除了分析房室顺序起搏外，分析CRT型心脏起搏器的特点是分析双心室起搏。常规12导联心电图可以从QRS波形态、时间和电轴改变，来判断双心室起搏是否正常。目前能精确显示起搏脉冲的高采样率动态心电图系统，通常是三通道心电图，即使有些动态心电图系统具备12导联，但是真正分析心律失常时仍采用的是单一导联，这类动态心电图系统通常采样率较低，不能精确显示起搏脉冲，而且所谓12导联是改良的12导联（躯体12导联系统），因此在动态心电图中分析CRT型心脏起搏心电图存在一定难度。以下将以一实例来说明CRT型心脏起搏器动态心电图的分析与诊断。
患者，男性，81岁。扩张性心肌病伴心功能不全史4年，安装起搏器近1年，常规复查，接受动态心电图检查。动态心电图系统参数：采样率为/秒，存储率为/秒，模数转化精度为12。
图5
注：标有“VP”的心动共有10个，前5个心动的QRS波形态与后5个心动的QRS波不同，前5个心动的R-R间期不等，所有标“VP”的QRS波时间均＜ms。图1中另可见一次室性早搏连发，其中第一QRS波近终末处可见心室起搏脉冲。
图6
注：所有标有“VP”的心动，其R-R间期相等，另也可见一次室性早搏连发，两个QRS波近终末处可见心室起搏脉冲。
图7
注：所有标有“VP”的心动，其R-R间期相等，另可见室性早搏3次，其QRS波近终末处均可见心室起搏脉冲。
该病例全程记录中主导心律为持续性心房颤动和心室起搏心律。全程记录中未见心房起搏脉冲，可见频发的室性早搏，所有单个早搏的QRS波近终末处均可见心室起搏脉冲，而连发的室性早搏，第二个心动有无起搏脉冲，则与二次早搏之间的间期有关，长者有，而短者无。心室起搏似乎可见二个脉冲。动态心电图诊断①心房颤动；②双心室起搏器术后；③间歇性左心室起搏不良；④室性早搏。
这是一位老年患者，在接受动态心电图检查时所能提供的唯一病史是有安装起搏器病史。CRT型心脏起搏器目前在临床上应用远低于其他类型的起搏器，分析起搏心电图中很少有CRT型心脏起搏器的思路。在分析这份起搏心电图时，全程记录未见心房起搏脉冲，很容易将该起搏器误诊为VVI起搏器。然而一系列的现象，逐步将思路引向CRT型心脏起搏器的诊断。
第一个现象是：图5中R-R间期不等，最大的可能是较短R-R间期的QRS波是自身下传的QRS波。无论是自身下传的QRS波，还是起搏的QRS波，均可见心室起搏脉冲，而VVI起搏器在自身提前下传的QRS波中不应有起搏脉冲，因此VVI起搏器的可能被排除。
第二个现象是：心室起搏的QRS波时间短。这一现象应排除心室起搏真性和假性融合的可能。假如是真性融合，由于融合的比例不同，QRS波时间和形态是多变的，该患者的QRS波时间基本不变，形态始终保持相同的二种形态，QRS波与起搏脉冲保持恒定的关系，因此可以排除真性融合的可能。R-R间期不等，并且短于起搏器的基础起搏间期，VVI起搏器的基础起搏间期是相对恒定的，不会因自身下传的QRS波而触发提前发放脉冲，因此可以排除假性融合的可能。
第三个现象是：室性早搏中可见心室起搏脉冲。这是将思路定位在双心室起搏的关键。在有心室感知反应功能的双心室起搏器中，在感知室性早搏事件后，起搏器将发放触发心室脉冲，使左右心室同步起搏。在配对间期极短的室性早搏连发中，第二个室性早搏未见起搏脉冲，原因是起搏后有心室不应期，过早的早搏落入心室不应期。
第四个现象是：心室起搏脉冲由二个脉冲组成，CC5导联最为明显。这也是将思路定位在双心室起搏的关键。在双心室起搏参数中，有左右心室间期（V-V间期）的参数，20ms是最常见的设置，在高采样率的动态心电图上还是有可能发现二个起搏脉冲。
带着双心室起搏的诊断，与行起搏器植入术的医师联系，从存档的资料中明确该患者安装的确是CRT型心脏起搏器，且左心室电极脱位。
从以上的实例可以得出的结论是：CRT型心脏起搏器动态心电图的分析与诊断必须具备两个要素。其一是动态心电图系统，必需具备的基本技术是高采样率、高存储率和高模数转化精度，并具有高抗干扰能力；其二是动态心电图分析者对CRT型心脏起搏心电图特点的认识。
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