随着诊断技术的进步，尤其是d二聚体和肺动脉ct增强的普及，肺栓塞的检出率越来越高，诊断水平明显提高，然而，具有典型的胸痛，咯血，呼吸困难等所谓的三联征的典型病人非常少见，而常见的所谓心电图改变，心脏超声改变等，也是不容易见到，很多时候，肺栓塞是以其他临床症状，出现在临床医生面前的，这就让我们必须有一双慧眼，能够发现那些少见的病人，下面就是一些在临床上见到的，非典型的肺栓塞病人。
胸闷，气促的心衰病人
70岁女性，既往冠心病病史20余年，间断口服扩冠，抗凝药物治疗，有脑梗塞病史十余年，留有右侧肢体活动不灵，本次因劳累后，出现胸闷，气促，无胸痛，无咯血，无出大汗，就诊于急诊科，
查体：神志清楚，呼吸稍急促，频率30次/分，双肺可以听到少量湿罗音，心率次/分，心律齐，右侧上下肢略浮肿，肌力1级（家人诉患者平时靠左手进食及其他活动，家人每日右侧肢体按摩，预防肌肉萎缩）
查心电图提示陈旧下壁心肌梗死，v4-v6导联st段下移，呼吸困难以平卧为主，诊断为急性左心衰发作，心肌梗死不除外，经过给予抗心衰，强心，利尿对症治疗后，患者胸闷缓解不佳，化验动态监测心肌酶学及肌钙蛋白，均正常，除外心肌梗死，按说一般的左心衰病人，经过上述治疗，应该呼吸困难及胸闷明显缓解，可是这个病人为什么缓解不佳呢？一定是存在其他情况引起的呼吸困难。
仔细分析病情，查体发现的的下肢肿胀成为突破口，如果患者因为肢体活动不灵，可能出现肢体肌肉萎缩，肢体变细倒是可以理解，但是，什么原因导致的肿胀呢？很可能是血管因素引起，血管出血或者栓塞，导致局部肢体肿胀。
于是，完善下肢血管超声和肺动脉CTA检查，明确诊断肺栓塞，给予下肢静脉滤网置入和溶栓治疗后好转。
体会：查体和病史一定要认真详细，患者肢体活动减少，血液流动减慢，存在栓子形成可能，家人出于好心，每日按摩肢体，正好将栓子推出，进入体内循环，导致肺栓塞发生。病史的重要性可见一斑，另外，莫名其妙出现的单侧肢体肿胀，一定要小心血管栓塞的可能。
多年肾病，心衰的患者
患者30岁女性，既往系统性红斑狼疮，狼疮肾病，继发性肾病综合征病史两年余，平时口服强的松治疗，间断发作急性左心衰，医院老病人，经常就诊于急诊科。本次来诊前2小时，再次出现呼吸困难，平卧加重，无胸痛，无咯血，无周身大汗。
查体：神志清楚，呼吸急促，频率40次/分，端坐位，血压/毫米汞柱，双肺停止广泛湿罗音，心率次/分，心律齐，考虑急性左心衰，给以降压，利尿，对症治疗，呼吸困难有所缓解，但呼吸频率只能降低到30次/分，后再次上升到36次/分，血氧饱和度在鼻导管5升/分情况下，只能达到92%。
综合分析病情，仅仅诊断左心衰的不够的，一定存在其他病变。因病情危重，不能平卧，无法完善相关检查，经与家属充分沟通后，给以镇定，气管插管，机械通气，完善肺部CTA检查，明确回报肺栓塞，给予溶栓治疗后，病情明显缓解，呼吸困难减轻，逐步脱机，拔除气管插管，病情平稳出院。
体会：肾病综合征患者，血液浓缩，流动性差，本身即为肺栓塞高危病人，本次呼吸困难，考虑急性左心衰，在使用降压药物和利尿药物，缓解心衰同时，上述药物，可以进一步加重脱水，血液浓缩更加明显，肺栓塞由此加重，栓塞面积增大，诱发血流动力学紊乱，导致病情进展，呼吸困难加重。
突发心律失常的年轻人
患者男性，19岁在校大学生，因突发胸闷，心悸1小时余就诊，1小时前，在宿舍去厕所过程中，突然出现自觉心悸，胸闷，无明显胸痛，无咳嗽咯痰，无咯血，无神志不清，无出大汗，自己摸脉搏，感到「」跳的数不过来了」，急来诊。
查体：神清，血压/70毫米汞柱，呼吸稍急促，频率24次/分，心率次/分，心律齐，心电图提示室上速，给以异搏定静脉注射转律后，恢复窦性心律，心率次/分，仍自觉心悸，无胸痛。
查动脉血气分析，吸氧2升/分情况下，氧分压65毫米汞柱，为呼吸衰竭状态，既往无肺部疾病病史，故考虑患者呼吸困难，及心律失常原因不除外肺栓塞，完善肺动脉CTA检查明确，行下肢静脉滤网置入和溶栓治疗后好转。
分析：追问病史，该患者平时经常逃课，躲在宿舍床上玩电脑游戏刷级（对于教育体制和该校的学生管理不做评价），经常从起床玩到天黑，饮食多由同学由食堂带回，或进食方便面等，每天活动量很小，类似于卧床病人，血液流动减慢，形成拴子，下床活动脱落导致肺栓塞。
突发晕厥，「抽搐」的脑血管病人
患者女性，68岁，既往高血压病史5年，平时自用降压药物口服，具体药物和剂量不详，来诊前3小时，洗碗时，出现头晕，随即出现意识丧失，伴有尿便失禁，四肢轻微抽搐，抽搐持续约1分钟后缓解，约10分钟后神志转清，伴有面色苍白，自觉周身不适，急来诊
查体：血压/90毫米汞柱，神志清楚，精神萎靡，心肺听诊无异常，行头部ct提示腔隙性脑梗塞，考虑短暂性脑缺血发作不除外，给以抗凝，扩血管，营养脑神经治疗，留院观察，患者病情缓解不佳，诉自觉胸闷，复查心电图及心肌酶学，肌钙蛋白均未见异常，行血气分析发现不吸氧情况下，血氧分压仅62毫米汞柱，查胸部ct平扫，无明显异常，考虑胸闷原因不清，但明显血氧分压降低，肺栓塞可能性大，后行肺部动脉CTA检查明确。
体会：患者似乎没有栓子来源，但经后来仔细追问病史，平时该患者经常打麻将，一坐一天是常有的事情，还是存在下肢活动减少，产生原因的。由此提示我们，对于病史的追问，一定要仔细再仔细。
另外，这个患者辅助检查中，最大的问题在于，有近乎呼吸衰竭的血气分析，但是肺部ct并没有明显异常，说明肺部实质和间质的并没有产生如此血气分析的病变，由此，高度怀疑，低氧血症的产生原因，在于肺部血管，正是由于肺动脉的栓塞，导致了通气血流比例失调，从而引起患者的胸闷和呼吸困难产生。
你遇见过哪些出乎意料的肺栓塞？欢迎在留言区分享你的经历。
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编辑：于昉
