就诊日期：年5月。
主诉：因“急起心前区疼痛六小时”入院。
现病史：患者自三年前开始出现胸闷、气喘，医院治疗，心电图提示心肌供血不足，未正规治疗，入院前六小时，患者突发心前区疼痛，持续不缓解，来院心电图提示急性下壁心肌梗死，频发室性早搏，为进一步诊治入院治疗。
既往史：否认高血压，有糖尿病病史20年。
个人史：吸烟10支／天×30年。
危险因素：有糖尿病病史。
体格检查：体温36.8℃，脉搏75次／分，呼吸16次／分，血压/60mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率75次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。下腹部稍膨隆，双下肢无明显水肿。
实验室检查：阳性；7.2U/L；BUN7.13mmol/L，Scr.45μmol/L，K+4.5mmol/L；WBC7.45×/L，N68.1%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，V2-V6导联ST段压低、T波倒置。
初步诊断病症：冠心病－急性下壁心肌梗死2型糖尿病.
危险因素：既往糖尿病，吸烟，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
用药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）美托洛尔47.5mgpoqd；5）拜阿司匹灵mgqd；6）替格瑞洛90mgbid；7）二甲双胍0.5tid。
冠脉造影造影时间：年5月。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果1：LM远端三叉病变，LAD开口轻度狭窄，LCX开口狭窄70%，中远段弥漫性病变，狭窄85%～90%，血流TIMI3级。
造影结果2：RCA开口于左窦，中段闭塞，TIMI0级。
造影结论及应对策略：LM远端三叉病变，LAD开口轻度狭窄，LCX开口狭窄70%，中远段弥漫性病变，狭窄85%～90%，血流TIMI3级。RCA开口于左窦，中段闭塞，TIMI0级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后考虑患者为急性心肌梗死，决定立即行介入治疗。
手术过程手术时间：年5月×日上午10点40分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程1：JL4.0指引导管，Runthrough导丝送到RCA远端，取2.0×15mmMaverick球囊对狭窄处PTCA，并且在球囊扩张的情况下调整指引导管。
手术过程2：球囊PTCA后，自远端向近端依次植入2.75×33mm，3.0×33mmFirebird2支架，以12-14ATM扩张，并以3.0×12mmNC球囊后扩张。
手术总结：术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
PCI术后及随访术后给药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；二甲双胍mgtid；可定10mgqd。
随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变特点及其解决方案：该患者系糖尿病合并急性心肌梗死，根据冠状动脉造影检查，患者系三支血管病变，RCA闭塞，LCX弥漫性长病变。若患者系稳定性冠心病患者，根据SYNTAX评分患者可行CABG术，但患者现为急性心肌梗死。应该行急诊PCI开通罪犯血管。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1、急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高。2、冠脉病变复杂系三支血管病变，血栓风险高，死亡风险高。3、合并糖尿病,此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。
证据引用：根据新的欧美对于ACS介入的指南及中国的介入指南均将替格瑞洛列为I类推荐，尤其在年的NSTEMI指南已将替格瑞洛的推荐优先于氯吡格雷。新的证据表明长期使用替格瑞洛可降低ACS患者一年的死亡率达21%。
用药经验：1）对于急性心肌梗死患者替格瑞洛基本上现在救护车上使用，可降低支架内血栓的风险。2）现在对于急性冠脉综合征患者在入院时即给与替格瑞洛药物治疗，尤其对于合并糖尿病，多支血管病变及钙化扭曲病变患者给与更加积极的抗血小板治疗。3）对于小的出血如皮肤瘀斑，牙龈出血，一般不停药物，如果明显可将阿司匹林改为隔日一次；对于呼吸困难，明显的患者加用氨茶碱等。
医师介绍刁军，医院心内科，副主任医师、徐州医学院讲师。自徐州医学院毕业后，一直担任徐州医学院本科和徐州市全科医生的教学和培训工作，先后多次被评为优秀教师，优秀共产党员，矿务集团十佳青年志愿者，矿务集团优秀志愿者。先后在首都医科医院、上海交通大医院，医院进修学习，并取得了全国心血管介入准入和心血管专科医师的资格。具有扎实的理论知识和较强的科研工作能力,对心内科的疾病有较系统的研究，尤其擅长冠心病、急性心肌梗死、心律失常的介入治疗，已经独立和参与完成冠心病介入检查、治疗、起搏器植入术、射频消融等手术近0余例，并主持和参与完成多项科研项目，先后获得江苏省新技术引进奖一项，江苏省煤炭厅科技进步奖一项，徐州矿务集团科技进步一、二等奖，徐州市引进奖多项，并先后在国家和省级刊物上发表文章10余篇，参编内科急救手册一部。
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